曲 峰，吳嵩芝，盛 玉，姚文思

2009-12～2010-11筆者對(duì)神經(jīng)外科急救室382例患者實(shí)施了呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染和氣管切開(kāi)置管相關(guān)肺部感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，以了解神經(jīng)外科急救室醫(yī)院感染的發(fā)病率及危險(xiǎn)因素，并探討其預(yù)防措施。現(xiàn)將監(jiān)測(cè)情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 凡在2009-12-01～2010-11-30住在神經(jīng)外科急救室的患者均為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法 按照衛(wèi)生部WS/T312-2009《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》對(duì)神經(jīng)外科急救室的全部患者進(jìn)行調(diào)查并記錄日志（包括每日記錄新入患者數(shù)；氣管切開(kāi)數(shù)、泌尿道插管及使用呼吸機(jī)例數(shù)）。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)收集包括：監(jiān)測(cè)月份、患者基本資料（住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸(治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、醫(yī)院感染情況（感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原菌名稱、藥物敏感結(jié)果）。同時(shí)每周三上午對(duì)當(dāng)日住在神經(jīng)外科急救室的患者根據(jù)當(dāng)時(shí)的病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》判定是否為醫(yī)院感染，對(duì)有爭(zhēng)議的病例進(jìn)行集體討論。

2 結(jié) 果

2.1 神經(jīng)外科急救室患者發(fā)生醫(yī)院感染基本情況 該期間新住進(jìn)患者382例，入住時(shí)間2 065 d，留置尿管1 832 d，氣管切開(kāi)937 d，使用呼吸機(jī)輔助呼吸54 d。發(fā)生醫(yī)院感染48例，其中肺部感染44例占91.68%，腸道感染1例占2.08%，顱內(nèi)感染1例占2.08%，泌尿系感染1例占2.08%，腹腔臟器感染1例占2.08%。

2.2 醫(yī)院感染病例及日感染發(fā)病率

2.3 器械使用率

2.4 器械相關(guān)感染發(fā)病率 泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)

3 討 論

3.1 監(jiān)測(cè)資料分析 神經(jīng)外科急救室2010年共入住382例，患者例次發(fā)病率為12.57%，經(jīng)ASIS調(diào)整后患者感染發(fā)病率為3.44%；患者日感染（例次）發(fā)病率23.25‰，經(jīng)ASIS調(diào)整后患者日感染發(fā)病率為6.76‰。下呼吸道感染44例，下呼吸道感染的危險(xiǎn)因素中，重度顱腦損傷患者22例，平均年齡46歲；腦出血患者11例，平均年齡59歲；31例患者行氣管切開(kāi)，平均年齡50歲；氣管切開(kāi)是醫(yī)院感染的高危因素，與年齡無(wú)關(guān)。特別是氣管切開(kāi)相關(guān)下呼吸道感染率為33.08‰。侵襲性操作中氣管切開(kāi)、吸痰等引起肺部感染的危險(xiǎn)程度明顯增高，氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理及室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生狀況是控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵。氣管切開(kāi)使呼吸道天然屏障受破壞，氣道與外界直接相同，導(dǎo)致對(duì)氣道黏膜的刺激和壓迫，加上吸痰等介入性操作，增加了感染機(jī)會(huì)。銅綠假單胞菌感染與多種醫(yī)源性操作、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素和免疫抑制劑等有關(guān)。神經(jīng)外科特點(diǎn)是重患者多，顱腦外傷多，氣管切開(kāi)患者較多。急救室內(nèi)患者多，醫(yī)護(hù)人員出入多，內(nèi)環(huán)境差，也是造成下呼吸道感染的重要原因之一。氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理中，一次性氣管套管的護(hù)理應(yīng)引起科室注意，醫(yī)、護(hù)在進(jìn)行各項(xiàng)氣管護(hù)理和操作，落實(shí)無(wú)菌操作的觀念有待加強(qiáng)。加強(qiáng)急救室內(nèi)床位周轉(zhuǎn)，縮短氣管切開(kāi)時(shí)間。泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率為0.55‰，并不代表沒(méi)有泌尿系感染，這與科室送尿培養(yǎng)數(shù)量少有關(guān)。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率為0‰，這與筆者所在醫(yī)院使用呼吸機(jī)輔助呼吸的人員少，使用時(shí)間短有關(guān)。送檢標(biāo)本共分離46株細(xì)菌，居首位的是銅綠假單胞菌，構(gòu)成比為19.57%；金黃色葡萄球菌，構(gòu)成比為15.21%。下呼吸道感染的主要病原菌是銅綠假單胞菌，其次為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、真菌。銅綠假單胞菌是神經(jīng)外科急救室醫(yī)院感染主要病原菌。銅綠假單胞菌感染與多種醫(yī)源性操作、長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素和免疫抑制劑等有關(guān)，它可以通過(guò)各種途徑傳播給患者，患者與患者之間的接觸也為傳播途徑之一。金黃色葡萄球菌是常見(jiàn)的多重耐藥菌，感染后常在咽部定植，不易消除且易形成交叉感染。銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌廣泛存在于自然界，通過(guò)各種途徑在醫(yī)院內(nèi)傳播。污染的醫(yī)療器械及工作人員的手是重要的傳播媒介。易感人員為重度昏迷患者、行氣管切開(kāi)患者，廣譜抗菌藥應(yīng)用患者等。

3.2 采取的主要措施 ①將監(jiān)測(cè)結(jié)果和相關(guān)分析資料向神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員公布,使其了解本科室急救室的感染狀況，增強(qiáng)他們的參與意識(shí)；②污染的醫(yī)療器械及工作人員的手是重要的傳播媒介，醫(yī)務(wù)人員在置管和護(hù)理操作時(shí)要有慎獨(dú)精神,必須嚴(yán)格消毒器械、敷料，醫(yī)護(hù)人員勤洗手，認(rèn)真執(zhí)行無(wú)菌操作，提高手衛(wèi)生的依從性；③加強(qiáng)氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理，保持呼吸道通暢；氣管套管外敷料保持干燥；患者盡量采取半臥位，防止嘔吐物誤吸；吸痰管使用一次性，不得反復(fù)使用；氧氣濕化瓶每日更換濕化液和濕化瓶；在病情允許的情況下,盡量減少侵入性操作,縮短導(dǎo)管留置時(shí)間,以降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)；④加強(qiáng)室內(nèi)空氣消毒，室內(nèi)保持清潔；患者出院后應(yīng)認(rèn)真做好終末消毒，再收治其他患者；⑤對(duì)痰液的處理：清醒患者要鼓勵(lì)咳嗽、咳痰，掌握正確的排痰方法，即霧化吸入、變換體位、叩背，必要時(shí)給予藥物稀釋痰液，定期取氣道分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物的應(yīng)用；⑥真菌感染應(yīng)根據(jù)感染真菌的種類選擇用藥；療程需較長(zhǎng)，一般為6～12周或更長(zhǎng)；嚴(yán)重感染宜聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用的抗真菌藥物；治療條件致病真菌感染時(shí)，積極治療原發(fā)病，增強(qiáng)免疫防御功能；⑦感染辦會(huì)同醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部強(qiáng)化對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)置管操作和護(hù)理工作的過(guò)程監(jiān)控,并與科室醫(yī)療質(zhì)量控制獎(jiǎng)懲相結(jié)合；⑧對(duì)長(zhǎng)期留置尿管的患者，應(yīng)定期做尿檢測(cè)，及時(shí)掌握泌尿系感染情況，對(duì)癥治療；⑨加強(qiáng)急救室內(nèi)部管理，杜絕陪護(hù)，醫(yī)護(hù)人員出入應(yīng)按要求著裝；⑩感染辦加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)提出整改措施，避免醫(yī)院感染流行、爆發(fā)。