余德懷,張?zhí)旌?/p>

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨一科,貴州 遵義 563003)

股骨髁間骨折多系高能量損傷所致,骨折復(fù)雜,波及關(guān)節(jié)面,治療較為棘手。由于非手術(shù)治療往往難使骨折塊達到解剖復(fù)位 ,臨床上多采用手術(shù)治療。我院 2006年 3月至 2008年 3月應(yīng)用鎖定板治療股骨髁間骨折病例 35例,療效滿意,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 35例,男 25例,女 10例;年齡 19～ 72歲,平均 45.5歲。車禍傷 30例,高處墜落傷 3例,重物砸傷 2例。骨折按 AO分類[1],B1型 5例 ,B2型 3例,B3型 2例,C1型 7例,C2型 12例,C3型 6例。開放性骨折 2例,合并外側(cè)副韌帶損傷 1例,上肢骨折 8例,顱腦損傷 2例。均不行急診手術(shù),全部在傷后 2周內(nèi)手術(shù)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后對開放性骨折急診行徹底清創(chuàng)縫合后轉(zhuǎn)為閉合性骨折,術(shù)前均有效牽引制動 ,抬高患肢,并積極處理其他外傷,調(diào)整全身情況。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)患者全身情況選擇最佳麻醉方式,取仰臥位,取右大腿下段前外側(cè)切口進入,向內(nèi)側(cè)翻開髕骨,充分顯露股骨髁部及關(guān)節(jié)面,清理關(guān)節(jié)腔。直視下將骨折塊復(fù)位,恢復(fù)髁間的解剖關(guān)系和關(guān)節(jié)面的平整,可采用克氏針臨時固定,使整個髁部恢復(fù)一體,對于有髁上骨折者可適當(dāng)延長切口。于外側(cè)放置合適的鎖定板,調(diào)整到正確位置后遠端固定 1～ 2枚松質(zhì)骨螺釘,近骨折部第 1孔固定螺釘 ,X線定位后檢查骨折及鎖定板位置達標(biāo)準(zhǔn)再逐一固定其余螺釘,遠近端至少要有 3枚有效固定螺釘。對于較大的移位骨折塊,可加用拉力螺釘輔助固定,鎖定板要足夠長,但不必全部固定。骨質(zhì)缺損或壓縮嚴(yán)重者取自體髂骨或異體骨植骨,合并外側(cè)副韌帶損傷同時予以修復(fù),大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔,徹底止血,放置負壓引流管,逐一縫合關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素 48 h,如為開放性骨折可適當(dāng)延長,患肢適當(dāng)抬高;術(shù)后根據(jù)引流量適時拔除引流管 (最長不超過 48h)。術(shù)后第 1天開始用 CPM鍛煉,并逐漸開始行膝關(guān)節(jié)的主動屈伸鍛煉 ,術(shù)后 10～ 12 d拆線,6～8周后開始扶雙拐下地不負重活動。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)時間 60～120 min,平均 90 min;術(shù)中出血量200～400 mL,平均 310 mL。 術(shù)后切口均一期愈合,疼痛、腫脹逐漸消失。本組均獲隨訪,隨訪時間為 8～ 18個月,平均13.2個月,18～ 32周骨折全部愈合,平均 25周,無一例內(nèi)固定松動、斷裂。采用 Merchan等[2]提出的功能評定標(biāo)準(zhǔn)進行評價 ,優(yōu) 25例 ,良 6例 ,中 3例 ,差 1例 ,優(yōu)良率 88.57%。

3 討 論

股骨髁間骨折屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,治療的遠期效果至今還是一個難題,難以令人滿意[3]。股骨髁間骨折后,股骨與髕骨、脛骨關(guān)節(jié)面、韌帶及半月板的正常解剖關(guān)系及生理功能都有可能遭到干擾或破壞,特別是膝關(guān)節(jié)的正常機械軸和負荷傳導(dǎo)受到不同程度的破壞。因此,對股骨髁間骨折的治療應(yīng)以解剖復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,堅強可靠的內(nèi)固定為基礎(chǔ)。非手術(shù)治療使骨折的解剖復(fù)位較為困難,制動時間長且不可靠,常造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮,且遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高,目前多主張積極的手術(shù)治療[4,5]。

目前治療股骨髁間骨折的內(nèi)固定方式較多,最常用的為95°角鋼板、動力髁螺釘、逆行交鎖髓內(nèi)釘、AO解剖股骨髁支撐鋼板。 95°角鋼板固定可靠,抗折彎性較一般鋼板強,但其固定方法難以掌握 ,而且對于 C1、C2型骨折并不理想,更不適用于 C3型骨折[6,7]。動力髁螺釘對技術(shù)要求低、操作簡便、能獲得解剖復(fù)位和可靠固定,但其在鉆孔時刮除大量骨質(zhì),致螺釘把持力下降,可出現(xiàn)螺釘松動或退出,不適用于C3型骨折及嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松者。逆行交鎖髓內(nèi)釘為中心性固定,更加接近生物學(xué)固定,但其同樣不適用于 C3型骨折。AO解剖股骨髁支撐鋼板為股骨遠端解剖鋼板,設(shè)計較為特殊,符合生物力學(xué)要求,固定可靠,是治療股骨遠端 C型骨折,尤其是角鋼板、DCS、GSH釘不能滿意固定的 C2、C3型骨折的最佳內(nèi)固定選擇。但其不具有成角穩(wěn)定性,42%的患者術(shù)后會發(fā)生 5°以上的內(nèi)翻畸形[8]。

鎖定板系統(tǒng)即 LISS接骨板是 AO內(nèi)固定系統(tǒng)的一種新型微創(chuàng)內(nèi)固定器械,應(yīng)用于臨床以來,取得了滿意的臨床療效,諸多報道都給予了較高的評價[9]。它的固定原理不是依靠鋼板與骨皮質(zhì)之間的摩擦力,而是依靠鋼板與鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定性及螺釘與骨皮質(zhì)之間的把持力來實現(xiàn)對骨折的固定,鋼板與螺釘?shù)幕ユi增加了螺釘?shù)陌殉至?使得鋼板的固定更加強大,可適用于不同的骨質(zhì)[10]。我們體會到其優(yōu)點為:a)微創(chuàng)、操作簡便。鎖定板獨特解剖型設(shè)計,不需進行預(yù)彎,其頭端周邊小孔為臨時固定碎骨片提供了方便。在放置鋼板時無需大面積剝離軟組織及骨膜,尾端楔形設(shè)計可經(jīng)肌肉下骨膜外插入,無需完全貼敷于骨面,對鋼板下骨的血供影響小,可經(jīng)皮完成螺釘?shù)墓潭?對有髁上骨折還可以橋接固定,故既較好的保護了骨折部位的血供,又縮短了手術(shù)時間,大大提高了骨折愈合率。本組 35例患者中,手術(shù)時間最長為 120 min,最短為 60 min,出血少,術(shù)后骨折全部愈合,優(yōu)良率 88.57%。b)固定牢固。鎖定板不是靠鋼板與骨面加壓所產(chǎn)生的摩擦力來獲得固定的,而是螺釘和鋼板互鎖形成的角穩(wěn)定性來固定的[11],帶凸螺紋的螺釘和帶凹螺紋的鋼板螺孔互相咬合,形成一個完整的力學(xué)支架體系,有效減少了應(yīng)力集中,不易發(fā)生退釘及松動現(xiàn)象,從而大大減少了術(shù)后復(fù)位丟失的可能性,固定可靠,可早期行功能鍛煉。本組 35例術(shù)后均未加用外固定,在有效鎮(zhèn)痛下,于術(shù)后第 1天開始CPM鍛煉,無內(nèi)固定松動及斷裂。c)符合生物力學(xué)固定理念。鎖定接骨板是內(nèi)固定技術(shù)與外固定支架結(jié)合的產(chǎn)物,利用外固定支架與內(nèi)固定技術(shù)來治療骨折,充分體現(xiàn)了生物力學(xué)固定技術(shù)。鎖定接骨板的材料與骨質(zhì)彈性模量相近,組織相容性好,在負重過程中,骨折部位保持一種良性刺激 ,誘發(fā)骨痂生長,骨折端的微間隙不會因應(yīng)力遮擋而產(chǎn)生骨吸收。d)適用于股骨髁間不同的骨折類型。嚴(yán)重復(fù)雜的 C3型骨折,其他內(nèi)固定難以達到理想效果 ,而對于 C3型骨折、伴有骨質(zhì)疏松的特殊骨折鎖定接骨板更有優(yōu)勢。本組 2例高齡患者伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松,1例伴有骨缺損經(jīng)一期自體骨植骨,術(shù)后骨折按期愈合,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。1例因伴有嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷,術(shù)后形成黏連,功能恢復(fù)差,經(jīng)二期手術(shù)松解后功能恢復(fù)良好。

[1]TP魯?shù)?WM墨菲.骨折治療的 AO原則[M].北京:華夏出版社,2003:53.

[2]Merchan EC,Maestu PR,Blanco RP.Blade-Plating of closed dis2placed supracondylar fractures of the distalfemur with the AO system[J].J Tranuma,1992,32(2):174.

[3]胡廣.骨與關(guān)節(jié)運動損傷 [M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:3.

[4]任高宏,林昂如,沈開金,等.鋼板與聚乙烯板互鎖組合固定治療股骨遠端粉碎性骨折的實驗研究 [J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2002,22(12):1082-1086.

[5]林昂如,任高宏,胡罷生,等.聚乙烯、鈦合金板固定治療股骨遠端粉碎性骨折[J].中國骨傷,2002,15(8):479-486.

[6]Schatzker J,Mahomed N,Schiffman K,et al.Dynamic condyLar screw:a new device[J].J Orthop Trauma,1989,3(2):124.

[7]陳正中,馬元璋.L形加壓鋼板治療股骨髁上骨折[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志 ,1989,4(1):11.

[8]Davison BL.Varus collapse of comminuted distal femur fractures after open reduction and internal fixation with a lateral condylar buttress plate[J].Am J Orthop,2003,32(1):27-30.

[9]Chakravarthy J,Bansal R,Cooper J.Locking plate osteosynthesis for Vancouver Type B1and Type C periprosthetic fractures of femar:A report on 12 patients[J].Injury,2007,38(6):725-733.

[10]Miller DL,Goswami T.A review of locking compression plate biomechanics and their advantages internal fixators in fracture healing[J].Clin Biomech,2007,22(10):1049-1062.

[11]葛勇,張馳.通過 AO微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折 [J].實用骨科雜志,2008,14(6):364-366.