方箭,楊超,虞澤瓏,任家云,涂柯涵

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬六合人民醫(yī)院手外科,江蘇 南京 211500)

肘管綜合征即肘部尺神經(jīng)卡壓綜合征,其發(fā)病機(jī)制包括機(jī)械摩擦,肘管后壁的三角韌帶炎性增厚,尺神經(jīng)內(nèi)壓增高導(dǎo)致慢性缺血 ,其嚴(yán)重影響手部功能。自 2004年 3月至 2009年 7月我院共診治肘管綜合征患者 26例,均采用顯微鏡下尺神經(jīng)松解并帶血管蒂行肘部皮下前置術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 26例,男 19例,女 7例;年齡 15～ 53歲,平均 42.5歲。右側(cè) 16例,左側(cè) 10例。發(fā)病原因:肘部骨折史或肘外翻畸形 14例,肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 5例,尺神經(jīng)滑脫4例,尺神經(jīng)溝內(nèi)囊腫 3例。按 1950年 MoGoWan等[1]針對尺神經(jīng)卡壓分級標(biāo)準(zhǔn)評定:輕度為尺側(cè)感覺減退,不伴內(nèi)在肌萎縮及活動減退;中度為尺側(cè)持續(xù)性感覺麻木及內(nèi)在肌萎縮;重度則為尺側(cè)感覺障礙甚至感覺缺失,伴內(nèi)在肌明顯萎縮。本組輕度障礙 4例,中度障礙 16例,重度障礙 6例。本組26例均進(jìn)行術(shù)前肌電圖檢查,有 24例發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢 ,平均為 27.97 m/s,平均減慢了 44.06%,運(yùn)動反應(yīng)波幅和潛伏期也有不同程度的改變。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位,取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,氣囊加壓止血下長 8～ 10cm作肘內(nèi)側(cè)弧形切口 ,切開皮膚、皮下組織、深筋膜,顯露弓狀韌帶及尺神經(jīng) ,將弓狀韌帶從尺骨鷹嘴附著處銳性剝離,向肱骨內(nèi)上髁處翻開,近端剪開肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭與內(nèi)側(cè)肌間隔之間的筋膜,遠(yuǎn)端切開尺側(cè)腕屈肌的兩個頭處。解剖、游離尺神經(jīng)及其伴行的尺側(cè)上副動脈、尺側(cè)返動脈后支和尺側(cè)下副動脈血管束。接著在放大 9倍顯微鏡下行尺神經(jīng)松解術(shù),如果神經(jīng)質(zhì)地較好可作神經(jīng)外膜松解即可,如神經(jīng)瘤較大質(zhì)地較硬時,則在切除增厚的神經(jīng)外膜后仍應(yīng)行神經(jīng)束間松解并切除束間瘢痕組織(注意松解時應(yīng)保護(hù)束間交叉纖維);由于尺側(cè)下副動脈位于術(shù)野中心,常妨礙手術(shù)操作,我們在手術(shù)中將其結(jié)扎,松止血帶,創(chuàng)面徹底止血。將游離、松解尺神經(jīng)及伴行血管伸直位無張力置于肘前皮下,將皮下組織與深筋膜縫合數(shù)針,縫合弓狀韌帶,防止尺神經(jīng)滑回肘管,以免再受壓迫,牽拉或摩擦。我們術(shù)中采用1∶1潑尼松龍-利多卡因注射液 10 mL行神經(jīng)束間注射,術(shù)后置負(fù)壓引流清除傷口內(nèi)淤血 ,屈肘 90°,石膏托外固定,術(shù)后常規(guī)抗生素使用 5d,第 3天拔除引流管,術(shù)后 2周拆線,固定 3周后拆除石膏托進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

本組 26例患者術(shù)后全部經(jīng)過 13～40個月隨訪,平均 20個月。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢周圍神經(jīng)功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)療效[2],優(yōu):無爪形手;良:輕度爪形手不伴肌萎縮;可:中度爪形手伴肌萎縮;差:重度爪形手伴明顯肌萎縮。結(jié)果顯示:優(yōu) 18例,良 6例 ,可 2例,優(yōu)良率 92.3%。本組 26例復(fù)查神經(jīng)肌電圖提示尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均有不同程度增加。

3 討 論

3.1 肘部尺神經(jīng)的血供 肘部尺神經(jīng)的營養(yǎng)血管有 3條:尺側(cè)上副動脈、尺側(cè)返動脈后支、尺側(cè)下副動脈。其中尺側(cè)上副動脈、尺側(cè)返動脈后支是臂部、肘管處尺神經(jīng)的主要血供,而尺側(cè)下副動脈伴尺神經(jīng)行走距離較短,無明顯主干,常因妨礙尺神經(jīng)前置,可將其結(jié)扎,不影響尺神經(jīng)血供。由于尺神經(jīng)的節(jié)段性血液供應(yīng)特點(diǎn) ,如果游離距離超過 6～ 8cm,則不能通過血管網(wǎng)代償[3]。 Grewal等[4]指出單純尺神經(jīng)皮下前置后伸肘時對尺神經(jīng)的內(nèi)在牽拉力與尺神經(jīng)在肘管內(nèi)屈肘所致的內(nèi)在牽拉力并無明顯改變,因此帶血管蒂尺神經(jīng)行肘前皮下前置可確保尺神經(jīng)原有的血供。

3.2 神經(jīng)顯微松解應(yīng)盡早施行 有學(xué)者認(rèn)為,周圍神經(jīng)卡壓綜合征病理改變有 3個基本變化,即暫時性缺血、血-神經(jīng)屏障改變和嚴(yán)重華勒變性。早期由于神經(jīng)干受卡壓,局部血流暫時性中斷而導(dǎo)致周期性缺血,神經(jīng)內(nèi)膜血管壁明顯增厚,血-神經(jīng)屏障破壞,神經(jīng)內(nèi)膜液壓增高引起神經(jīng)內(nèi)膜和神經(jīng)束膜下水腫,繼而結(jié)締組織發(fā)生組織學(xué)改變,神經(jīng)外膜、束膜進(jìn)行性增厚,最后局部神經(jīng)纖維發(fā)生改變[5]。很多學(xué)者認(rèn)為在尺神經(jīng)病變早期由于卡壓造成傳導(dǎo)阻滯和脫髓鞘,導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢,運(yùn)動反應(yīng)波幅降低 ,潛伏期延長 ,因此可利用肌電圖檢查尺神經(jīng)在肘部的運(yùn)動和感覺傳導(dǎo)速度減慢,有助于肘管綜合征的早期診斷及定位[6,7]。本組病例我們均進(jìn)行術(shù)前肌電圖檢查,對已明確產(chǎn)生病理變化的尺神經(jīng),盡早行神經(jīng)內(nèi)外顯微松解,顯微鏡下尺神經(jīng)松解是手術(shù)效果的關(guān)鍵。本手術(shù)能盡可能解除神經(jīng)內(nèi)外壓迫,改善微循環(huán),明顯增加尺神經(jīng)血供,利于髓鞘再生和恢復(fù)正常神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

3.3 帶血管蒂尺神經(jīng)肘部皮下前置術(shù) 目前對尺神經(jīng)前置的部位,不管是皮下、肌下尺神經(jīng)前置,還是內(nèi)上髁切除術(shù)均有報(bào)告,黃隆等[8]研究比較了皮下和肌下前置尺神經(jīng)的術(shù)式,得出二者臨床效果并無明顯差別,關(guān)鍵在于應(yīng)用顯微外科技術(shù)達(dá)到尺神經(jīng)徹底松解減壓,同時盡量保護(hù)尺神經(jīng)的血供,因此我們主張行帶血管蒂尺神經(jīng)皮下前置,手術(shù)操作簡單,不需要特殊器械,又保證了肘關(guān)節(jié)周圍韌帶和屈肌腱附著點(diǎn)的完整性,對肘關(guān)節(jié)損傷小,術(shù)后恢復(fù)快,值得推廣。但術(shù)中應(yīng)保護(hù)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng),肘前皮下新建通道要有足夠的容積,要驗(yàn)證移位的尺神經(jīng)在肘關(guān)節(jié)活動中不會有新卡壓出現(xiàn),這些也是提高治療效果不可忽視的環(huán)節(jié)。

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