連海云,羅建成,王波,王志國,李波,喬木

(榆林市中醫(yī)院北方醫(yī)院,陜西 榆林 719000)

隨著微創(chuàng)理念的深入人心,現(xiàn)代技術(shù)得到迅猛發(fā)展,除激光、超聲、計算機及導(dǎo)航定位等技術(shù)應(yīng)用之后,等離子射頻氣化術(shù)是一項全新的等離子體組織減容技術(shù),具有精確、可控 、有效的特點[1]。2007年 11月至 2011年 1月 ,作者 在386例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中對 224例膝進(jìn)行了等離子射頻氣化術(shù),取得了良好的近期治療效果,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 386例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中,有 224例應(yīng)用了等離子射頻氣化技術(shù) ,男 104例,女 120例;年齡 16～ 55歲,平均 30.5歲。有相當(dāng)一部分患者同時存在多種組織病變或損傷,術(shù)中對多個部位進(jìn)行處理,應(yīng)用等離子射頻氣化技術(shù)治療半月板損傷、盤狀軟骨和退變 114處,滑膜切除 52處,軟骨缺損修整 42處,交叉韌帶殘端及髁間窩清理 68處,外側(cè)支持帶松解 12處,前交叉韌帶緊縮 12處,皺壁切除 10處。單部位操作時間均短于 10 min,患者住院時間 3～ 14 d,平均 6.5d。

1.2 使用設(shè)備 我院射頻氣化儀使用Arthrocare.systerm 2000主機系統(tǒng)和溫皺縮電極。手術(shù)用氣化棒根據(jù)使用功能分為,a)切除棒:用于半月板切除、滑膜切除、軟骨修整手術(shù)。b)抽吸切除棒:在提供多方向切除角度的基礎(chǔ)上具有吸引功能,吸出氣泡,增加組織切除效果。c)收縮棒:提供一定的熱度使關(guān)節(jié)囊收縮 ,控制深度 1～ 2 mm,用于膝關(guān)節(jié)韌帶松弛的皺縮。d)止血棒:用于手術(shù)止血。手術(shù)時需用氣化連接線將主機與氣化棒相連,氣化切除與止血棒線均可由術(shù)者在術(shù)中使用腳踏控制板完成。手術(shù)操作時根據(jù)需要調(diào)定輸出功率。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前通過病史、查體及膝關(guān)節(jié) X線片,M RI及常規(guī)化驗檢查,了解病變性質(zhì)及程度。

1.4 手術(shù)方法 a)麻醉方式:選用椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉。b)使用止血帶和灌洗系統(tǒng):患肢驅(qū)血后,常規(guī)用大腿止血帶,壓力為 280～ 300 mm Hg,使用期間作好記錄 ,保持術(shù)中連續(xù)的液體灌注,灌注液體為 3L的生理鹽水。c)手術(shù)程序,首先選擇膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)、外側(cè)入路,進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查,根據(jù)鏡下觀察進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)合并損傷的處理。

半月板損傷:根據(jù)半月板損傷的情況決定手術(shù)方式,對于瓣狀損傷、游離緣處損傷可以直接使用氣化棒將損傷部位切除,桶柄狀損傷可將其前后附著部切斷取出,同時氣化修整剩余部的邊緣。如果半月板損傷嚴(yán)重不能保留需要全切除時,最好先用藍(lán)鉗切除體部,氣化切除前后角的方法能加快手術(shù)。對盤狀軟骨損傷的處理,先用藍(lán)鉗成型后,再用射頻消薄。前后角氣化可用 45°、90°的氣化棒切除 ,能量輸出一般設(shè)定在 5～ 7之間。

軟骨損傷病灶的處理:對于 outerbridge分級Ⅱ～Ⅲ度的損傷進(jìn)行清理術(shù)要根據(jù)不同部位、不同創(chuàng)面分別使用不同角度的氣化棒,損傷病灶較深邊緣不規(guī)則,軟骨有脫落傾向時應(yīng)清理邊緣,可采用直接氣化切削的方法。遇有蟹肉樣改變時可采用水平切削。軟骨損傷表面處理時,射頻輸出能量不宜過高,應(yīng)由低開始,一般以 2～ 3級的輸出能量為宜,對損傷較深的軟骨病灶進(jìn)行修平處理時,可調(diào)至 4～ 5。

滑膜及皺壁切除:使用 90°的刷狀氣化棒,能量輸出調(diào)定于 6～ 7,滑膜需切除廣泛時用刨刀刨削,氣化消融滑膜最多適用于難予到達(dá)的部位。

交叉韌帶重建中組織殘端及髁間清理:前交叉韌帶上、下止點殘端及后交叉韌帶上止點殘端的切除,用 90°刷狀氣化棒為佳,清理速度較快,清理韌帶殘端時所需能量輸出為5～ 7之間。在前交叉韌帶重建中為保留本體感覺,殘端不要清理太干凈,暴露韌帶止點印跡即可。外側(cè)支持帶松解:在髕股關(guān)節(jié)中,髕骨向外側(cè)不穩(wěn)時,利用切割棒切開緊張的關(guān)節(jié)囊與支持帶,達(dá)到外側(cè)松解作用,注意控制切除的深度和方向,內(nèi)側(cè)可行緊縮縫合 2～ 4針即可。交叉韌帶緊縮術(shù):對于前交叉韌帶連續(xù)性好,而張力不足時或重建術(shù)后松弛的患者,可以選擇前交叉韌帶緊縮術(shù),調(diào)在皺縮檔位后,開始能量設(shè)在 2檔,在交叉韌帶上、下止點處間斷治療。

1.5 術(shù)后處理 a)術(shù)畢處理:常規(guī)彈力繃帶適度加壓,并結(jié)合加壓冷療冷敷患膝 48 h,以達(dá)到止血和減輕疼痛的目的。b)抬高患肢 ,根據(jù)不同病灶行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。c)其他:包括常規(guī)抗炎、止血及時復(fù)查等。

2 結(jié) 果

全組病例采用等離子射頻消融術(shù)或聯(lián)合其它手術(shù)后,僅單純射頻手術(shù)反應(yīng)輕微,膝關(guān)節(jié)處的創(chuàng)傷反應(yīng)主要取決于其它聯(lián)合手術(shù)的創(chuàng)傷大小。本組中術(shù)后住院期間觀察有 54例手術(shù)后出現(xiàn)浮髕試驗(+),經(jīng)局部加壓冷療、功能鍛煉以及個別的關(guān)節(jié)腔穿針抽吸等治療后均消失,出院前關(guān)節(jié)活動度均超過 90°。由此可見,等離子射頻消融是比較安全的術(shù)式之一。

3 討 論

3.1 等離子射頻消融術(shù)的原理 關(guān)節(jié)鏡下射頻氣化技術(shù)基于雙級技術(shù)運用射頻能量,通過棒頭與組織之間的傳導(dǎo)性,液體下轉(zhuǎn)換成電離蒸汽層,電離蒸汽中的帶電粒子使目標(biāo)組織中的細(xì)胞逐個分子裂解,并進(jìn)一步打斷其分子鏈,使有機分子最終變?yōu)檠?、氮、二氧化碳及碳?xì)浠衔锏葰怏w分子,使欲切除組織直接氣化從而達(dá)到切除作用[2]。同時,被切除物隨著關(guān)節(jié)鏡灌洗系統(tǒng)引出體外,低溫切除氣化時的溫度僅為40°～ 70°。 加之,這種氣體反應(yīng)只限定在目標(biāo)組織的表面,所以對周圍組織的熱損傷能夠減輕到最小。

3.2 等離子射頻消融的臨床應(yīng)用 有關(guān)射頻技術(shù)在臨床治療中的應(yīng)用較多,目前已經(jīng)成為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中重要的基本技術(shù)。在半月板切除中尤其對不易切除的前后角更加容易,對于關(guān)節(jié)間隙窄或一些手動器械不易伸入或深入后不易操作的部位更顯示出其優(yōu)越性。目前等離子射頻消融對非全層軟骨缺損的療效還存在爭議,Kaab等認(rèn)為等離子射頻消融對軟骨缺損的清理可以產(chǎn)生較好的近期療效,但在動物實驗中發(fā)現(xiàn),術(shù)后 24周檢測分析軟骨缺損會進(jìn)一步發(fā)展。在前交叉韌帶松弛用等離子皺縮術(shù)中,選擇合適的病例,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。如果交叉韌帶的連續(xù)性好且止點正常僅交叉韌帶張力低下或重建術(shù)后松弛,特別是脛骨髁間隆突撕脫骨折后原位愈合。前交叉韌帶松弛和后交叉韌帶脛骨平臺后方止點撕脫骨折愈合后松弛者,可以進(jìn)行皺縮治療,使松弛的交叉韌帶恢復(fù)其張力,有利于關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,術(shù)中應(yīng)盡量保護(hù)交叉韌帶表面的血運,選擇專用皺縮電極,在 1～ 2檔位,術(shù)后用支具保護(hù),加強股四頭肌功能練習(xí)及康復(fù)訓(xùn)練,防止韌帶再松弛。滑膜切除及外側(cè)支持帶松解等軟組織手術(shù)后關(guān)節(jié)腔可有少量積血,術(shù)后需加壓冷療等處理。總之,射頻消融術(shù)操作簡單,應(yīng)用廣泛 ,便于掌握,創(chuàng)傷小、出血少并且康復(fù)快,已經(jīng)顯現(xiàn)出臨床應(yīng)用前景。

[1]敖英芳.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué) [M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:237.

[2]Allen RT,Tasto JP,Cummings J,et al.Meniscal debridement with an arthroscopic radiofrequency wand versus an arthroscopic shaver:comparative effects on menisci and underlying articular cartilage[J].Arthroscopy,2006,22(4):385-393.

[3]劉玉杰.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷修復(fù)與重建 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:169.