李 昱,梁棟麗,楊文增,安 豐,張彥橋,馬 濤,郭景陽

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科,河北保定,050228;2.河北大學(xué)醫(yī)院,河北保定,050228)

2006年～2010年本院收治孤立腎上尿路結(jié)石致急性腎功能不全患者共12例,應(yīng)用微通道經(jīng)皮腎鏡及輸尿管鏡取石術(shù),效果良好。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共12例,左腎缺如7例,右腎缺如5例;年齡45～70歲,平均 57歲;男性8例,女性4例;結(jié)石位于腎盂輸尿管開口部位4例,位于輸尿管者8例,其中5例在輸尿管中下段,3例位于輸尿管上段,沒有位于腎盂、腎盞部位病例,患者入院時(shí)表現(xiàn)為急性腎功能不全、泌尿系感染癥狀,其中有發(fā)熱癥狀者5例(42%),惡心、嘔吐、厭食癥狀者7例(59%),肌酐 133～200 μ mol/L者 9例(75%),肌酐200 μ mol/以上者3例(25%),已于外院行體外沖擊波碎石者4例,未給予正規(guī)治療者8例,結(jié)石直徑1.3～2.5 cm,平均2 cm;其中陰性結(jié)石2例,陽性結(jié)石10例;結(jié)石病史<10 d者8例,超過1個(gè)月者4例。

1.2 圍術(shù)期準(zhǔn)備

患者入院后行血、尿、凝血等常規(guī)檢查,所有患者入院后均給予急診逆行輸尿管支架管(雙J管)置入,如結(jié)石梗阻導(dǎo)致輸尿管支架管置入困難者,行急診腎穿刺造瘺引流尿液以解除梗阻保護(hù)腎功能。尿中炎癥明顯者行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),選用敏感抗生素控制炎癥,行腎輸尿管CT成像明確結(jié)石部位、大小、腎積水等情況,行靜脈腎盂造影明確腎排泄功能、腎盂積水情況或有無泌尿系統(tǒng)其他梗阻存在如腎盂輸尿管連接部狹窄、外來壓迫等,逆行置管或腎穿刺造瘺后給予敏感抗生素、營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)等處理,待腎功能改善后再行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)結(jié)石位置及結(jié)石大小選用不同的治療方式:位于輸尿管上段或腎盂出口處的較大結(jié)石,應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡超聲碎石術(shù);結(jié)石位于輸尿管上段但較小者,應(yīng)用微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),患者首先取截石位,通過輸尿管鏡將輸尿管導(dǎo)管插入患側(cè),退出輸尿管鏡留置尿管并將輸尿管導(dǎo)管固定于尿管上,再改俯臥位、輸尿管導(dǎo)管連接加壓沖水裝置以促成人工腎積水,肋下墊一小枕以將腎臟托起使其更加接近于體表,重新消毒、鋪無菌巾后在超聲的引導(dǎo)下將穿刺針穿刺到目標(biāo)腎中盞,拔出針芯、有尿液流出后,插入專用導(dǎo)絲,尖刀切開皮膚、依次擴(kuò)張針道直至F16同時(shí)置入薄皮鞘,如結(jié)石較小,則應(yīng)用輸尿管鏡及氣壓彈道碎石機(jī)進(jìn)行碎石操作,如結(jié)石較大,則倒換金屬擴(kuò)張器直至F24,并置入F24號(hào)黑鞘,應(yīng)用腎鏡及超聲碎石機(jī)碎石,碎石結(jié)束后常規(guī)留置腎造瘺管、尿管及輸尿管支架管。

結(jié)石位于輸尿管中下段者,應(yīng)用輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù),患者取截石位,頭高腳底位,常規(guī)術(shù)前應(yīng)用利尿藥,留置橡膠尿管充分引流,減少膀胱內(nèi)壓力及尿液反流的機(jī)會(huì),置入輸尿管鏡,必要時(shí)可插入輸尿管導(dǎo)管作為引導(dǎo),發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)結(jié)石后將與輸尿管鏡相連的沖水系統(tǒng)關(guān)閉,以防止沖水系統(tǒng)壓力較高而導(dǎo)致的結(jié)石上移,碎石完成后留置輸尿管支架管及尿管,術(shù)后第2天復(fù)查尿路平片。

2 結(jié) 果

12例患者均手術(shù)順利,手術(shù)時(shí)間20～40 min,平均30 min;術(shù)中出血量少,術(shù)后下床時(shí)間12～48 h,平均30 h;術(shù)后出院時(shí)間3～6 d,平均4 d。一次結(jié)石完全清除干凈者10例(78%),另2例腎盂開口部位結(jié)石患者術(shù)后復(fù)查尿路平片示結(jié)石殘留,順原通道2次手術(shù)清除殘石,術(shù)后復(fù)查尿路平片示細(xì)小結(jié)石碎屑,給予保留DJ管1周后復(fù)查 ,并拔出“DJ”管 。隨訪3～6個(gè)月,平均4.5個(gè)月,其中病史較短的8例患者腎功均恢復(fù)正常,病史較長的另外4例均有不同程度的回復(fù),患者一般情況改善好,未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3 討 論

孤立腎患者的腎功能代償較正常人明顯下降,如患上尿路結(jié)石合并梗阻,腎功能不全出現(xiàn)機(jī)會(huì)較大,另外,結(jié)石梗阻及腎功能不全時(shí)機(jī)體的抵抗力降低,很容易導(dǎo)致泌尿系感染,感染后輸尿管局部可出現(xiàn)炎性充血、水腫,進(jìn)一步導(dǎo)致梗阻癥狀的加重,本組病例中有2例患者在發(fā)熱等全身癥狀后出現(xiàn)腎功能不全癥狀,如惡性、嘔吐、厭食等癥狀。

本組病例中老年患者較多,僅1例為45歲中年男性,患者訴“感冒”后出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素輸液治療未見明顯好轉(zhuǎn),因老年患者反應(yīng)性較低、對于疼痛的刺激不敏感,因此局部癥狀如腰痛、腎區(qū)的叩擊痛等癥狀、體征可能不明顯,因此容易誤診,關(guān)鍵是臨床工作中要提高對本病的認(rèn)識(shí),老年患者出現(xiàn)發(fā)熱、厭食、少尿等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)查血常規(guī)、尿常規(guī)及尿路平片,以明確診斷,對于部分患者,行腎輸尿管的CT檢查是必要的,因部分患者為陰性結(jié)石,CT不但可以顯示造成梗阻的較小結(jié)石、同時(shí)也可以對患側(cè)腎輸尿管有無畸形、腎積水等程度作出明確的判斷。

孤立腎上尿路結(jié)石致急性腎功能不全時(shí)的早期診治至關(guān)重要,因腎損傷早期及時(shí)給予解除梗阻、積極改善腎功能等治療可使89%的患者腎功能恢復(fù)[1]。在腎功能不全及泌尿系存在感染階段給予較大的手術(shù)治療是不明智的選擇[2],因在此期間腎臟的血運(yùn)豐富、皮質(zhì)較脆,易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥,另外亦影響患者術(shù)后恢復(fù)。及時(shí)給予膀胱鏡下逆行患側(cè)輸尿管支架管置入,該治療具有以下優(yōu)點(diǎn):①膀胱鏡可以在局部粘膜麻醉下操作、手術(shù)時(shí)間短、對機(jī)體的影響較小;②可以及時(shí)解除梗阻,以最短時(shí)間保護(hù)腎功能;③不增加腎盂內(nèi)壓力、對腎功能影響小、不影響腎盂內(nèi)炎性尿液的播散,減少全身擴(kuò)散的機(jī)會(huì);④插管成功后可以取腎盂尿做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),文獻(xiàn)報(bào)道[3]存在泌尿系感染時(shí)尿常規(guī)與腎盂尿的細(xì)菌培養(yǎng)并不一致,可以為臨床選擇敏感抗生素提供證據(jù)。但是部分患者因結(jié)石梗阻而逆行置管失敗,此時(shí)應(yīng)急診行腎穿刺造瘺。

一側(cè)腎缺如后,健側(cè)腎會(huì)代償,導(dǎo)致皮質(zhì)增厚及血運(yùn)的增加,開放性手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,故孤立腎的上尿路結(jié)石多選擇體外沖擊波碎石和微創(chuàng)手術(shù)取石,體外沖擊波碎石易于形成石街,堵塞輸尿管導(dǎo)致腎功能損害加重,且體外沖擊波碎石對腎實(shí)質(zhì)及輸尿管有損傷,國內(nèi)已有體外沖擊波碎石導(dǎo)致急性腎衰的報(bào)道[4],因此,體外沖擊波碎石應(yīng)用較為局限,碎石次數(shù)不宜超過3次[5]。

孤立腎上尿路結(jié)石的微創(chuàng)治療具有較好的療效,本組12例患者均1次手術(shù)成功,未見明顯并發(fā)癥,患者住院時(shí)間短、恢復(fù)快,有資料報(bào)道[6]:對于年齡較大患者,PCNL仍是較好的方法,碎石率達(dá)70%以上,本組應(yīng)用微創(chuàng)治療孤立腎上尿路結(jié)石,1次碎石率與文獻(xiàn)報(bào)道相近。

綜上所述,作者有如下體會(huì):①穿刺點(diǎn)的選擇:一般選擇第11肋下腋后線進(jìn)針穿刺腎盞后組的中、上盞,選擇中盞的優(yōu)點(diǎn)是:選擇腎中、上盞可以兼顧輸尿管上端的結(jié)石,而不需要將工作鞘做大范圍的活動(dòng),從而降低腎實(shí)質(zhì)在取石過程中發(fā)生撕裂傷的機(jī)率;根據(jù)腎臟的血液供應(yīng)特點(diǎn),穿刺腎中盞時(shí)穿刺針與進(jìn)出腎的血管平行,損傷血管出血的并發(fā)證相對較小,穿刺部位選擇的原則為:距離腎臟最近并能兼顧各盞及腎盂輸尿管連接部位[7]。②建立通道:如結(jié)石體積不是太大,不應(yīng)建立較大的通道,有資料報(bào)道,孤立腎的微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后腎表面瘢痕不應(yīng)大于腎表面體積的1%[8],故作者多習(xí)慣應(yīng)用微通道(F16)碎石,碎石時(shí)注意應(yīng)在結(jié)石外周逐漸擊碎,然后用鉗子夾出,不應(yīng)追求結(jié)石過碎,以防止沖入輸尿管造成結(jié)石的殘留,另外敲擊結(jié)石的次數(shù)減少,也可以盡量保護(hù)腎臟,如結(jié)石體積較大,則應(yīng)選擇標(biāo)準(zhǔn)通道碎石(F24),因超聲碎石效率高,手術(shù)時(shí)間短、超聲在碎石的同時(shí)能夠?qū)⒔Y(jié)石同步吸出,可以保證腎盂內(nèi)負(fù)壓,對保護(hù)患者腎功能有利。③無論是經(jīng)皮腎鏡碎石還是通過輸尿管鏡碎石,術(shù)中沖洗液的壓力都不應(yīng)較大,因沖洗液壓力較大后會(huì)引起腎盂內(nèi)高壓,從而導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散或腎功能損傷加劇[9]。④術(shù)后輸尿管支架管應(yīng)根據(jù)患者具體情況放置時(shí)間適當(dāng)延長,減少結(jié)石碎屑排泄過程中堵塞輸尿管的機(jī)會(huì)。

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