董文林,余洋,何登偉,陳華*

(1.溫州醫(yī)學(xué)院數(shù)字化醫(yī)學(xué)研究所,浙江溫州 325035;2.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科,浙江溫州 325000; 3.麗水市中心醫(yī)院骨科,浙江麗水 323000)

肩胛骨骨折較少見,多繼發(fā)于高能量直接暴力損傷;多數(shù)肩胛骨骨折無須手術(shù)治療,采用非手術(shù)治療可獲得良好的治療效果,但對于嚴(yán)重移位不穩(wěn)的骨折,如果患者病情穩(wěn)定宜限期手術(shù),以減少晚期肩痛、肢體功能障礙,肩關(guān)節(jié)外展無力等并發(fā)癥。本院自2004年1月至2010年1月采取不同的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式對 36例移位明顯的肩胛骨骨折進(jìn)行手術(shù)治療,取得了滿意的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例,男29例,女7例;年齡19～64歲,平均36.1歲。致傷原因：車禍傷21例,墜落傷4例,重物砸傷 7例,刀砍傷 4例。36例均屬不穩(wěn)定性骨折。其中閉合性損傷 32例,開放性損傷4例。28例患者有合并損傷,其中多發(fā)肋骨骨折8例,同側(cè)鎖骨骨折 6例,肱骨骨折 3例,股骨骨折1例,肩關(guān)節(jié)脫位2例,顱腦損傷7例,臂叢神經(jīng)損傷3例。開放性骨折入院后即行急診手術(shù),閉合性骨折手術(shù)時間為傷后 2～21 d,平均8.5 d。

1.2 骨折類型 所有病例均行 X線片檢查,除開放性損傷病例未行CT檢查之外,其余病例中單純CT掃描9例,CT掃描三維重建 23例。根據(jù) Hardegger骨折分型標(biāo)準(zhǔn)[1],肩胛體部骨折 8例,肩胛頸骨折7例,肩胛體部骨折伴肩胛盂骨折 2例,肩胛頸骨折伴肩胛盂骨折 3例,肩胛體部骨折伴肩胛岡骨折5例,肩胛頸骨折伴肩胛岡骨折5例,肩胛體部骨折伴肩峰骨折2例,肩胛頸骨折伴肩峰骨折1例,肩峰骨折2例,肩胛體部骨折伴喙突骨折 1例。

1.3 治療方法 患者入院后立即搶救生命,積極處理合并傷,攝胸部X線片、肩胛骨真正的前后位及側(cè)位X線片、腋位X線片、CT檢查,有神經(jīng)損傷者行肌電圖檢查。1～3周內(nèi)行鎖骨、肩胛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。關(guān)于肩胛骨骨折的手術(shù)指證,我們贊成賈健的觀點[2]。

手術(shù)入路：a)原傷口入路4例,處理開放性骨折。b)肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路3例,用于處理喙突和盂緣前部骨折。c)后上入路3例,用于處理肩峰、盂窩上半或中央橫行骨折。d)肩胛骨后側(cè)入路(Judet切口)7例,處理肩胛岡伴肩胛骨內(nèi)緣骨折。e)肩胛骨后側(cè)入路(改良 Judet切口)7例,處理肩胛岡伴肩胛骨腋緣骨折。f)肩胛骨外側(cè)緣入路6例,處理單純的肩胛骨解剖頸、外科頸、肩胛骨腋緣、盂窩下緣骨折。g)前后聯(lián)合入路6例,用于處理肩峰、鎖骨及肩胛頸的聯(lián)合損傷等。骨折復(fù)位后運用重建鋼板固定 23例,重建鋼板加螺釘固定 2例,螺釘固定2例 ,重建鋼板加可吸收螺釘1例,可吸收螺釘3例,重建鋼板加克氏針 3例,單純克氏針固定2例。

1.4 康復(fù)鍛煉 術(shù)后 3 d,患者開始行肱二頭肌、肱三頭肌的等長收縮運動,并開始活動患側(cè)的肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。術(shù)后2周開始行肩關(guān)節(jié)的被動運動,運動范圍逐漸加大。術(shù)后4周開始行肩關(guān)節(jié)的主動運動,旋轉(zhuǎn)、抱頸及爬墻運動。

2 結(jié) 果

根據(jù)臨床檢查、X線片或 CT,所有患者均骨性愈合,術(shù)后無感染、內(nèi)置物松動、骨折延遲愈合和不愈合。 36例患者獲得完全隨訪,隨訪時間6～35個月,平均 19個月,平均骨折臨床愈合時間 8～12周。根據(jù) Hardegger功能評定標(biāo)準(zhǔn)[2],優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動不受限,外展肌力 5級,無肩周疼痛;良：肩關(guān)節(jié)活動略受限,外展肌力4級,肩周有輕度疼痛;可：肩關(guān)節(jié)活動中度受限,外展肌力3級,肩周中度疼痛;差：肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限,外展缺失大于40°,肩周嚴(yán)重疼痛,外展肌力2級。本組優(yōu) 12例,良18例,可5例,差1例,優(yōu)良率 83.3%。

3 討 論

3.1 手術(shù)入路 賈健[2]分別采用前方入路、后方入路、后上入路及前后聯(lián)合入路治療不同類型的肩胛骨骨折,療效肯定。莫挺挺等[3]從應(yīng)用解剖學(xué)的角度分析比較了 Judet入路、肩胛骨外側(cè)緣入路和三角肌-胸大肌入路,認(rèn)為每種入路方式各有其優(yōu)缺點和副損傷,適用于不同部位的骨折。我們認(rèn)為手術(shù)入路的選擇應(yīng)以盡量接近骨折部位為宜,方便術(shù)中操作,盡量減少術(shù)中軟組織的剝離,避免損傷周圍重要的血管和神經(jīng),沒有必要采取統(tǒng)一的、一成不變的切口。a)對于開放性骨折,我們從原創(chuàng)口進(jìn)入,優(yōu)點是既探查損傷的組織,又避免了另做切口的損傷;b)對喙突和盂緣前部骨折,選前方三角肌、胸大肌入路;c)肩峰、盂窩上部骨折,選后上入路;d)肩胛骨體部、肩胛岡、盂緣后部及肩胛頸骨折,賈健[2]選后入路(Judet切口),我們認(rèn)為這種做法不盡合理。我們的做法是：對于肩胛岡伴肩胛骨內(nèi)緣的骨折采用 Judet切口;對于肩胛岡伴肩胛骨腋緣的骨折采用改良的 Judet切口：切口沿肩胛岡向外側(cè)延長至近肩峰處改向下延長,手術(shù)切口的長度視骨折的范圍和部位而定。切開皮膚皮下,向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)皮膚;直視下小范圍切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維,暴露岡下肌和小圓肌,并在此間隙進(jìn)入,暴露肩關(guān)節(jié)后方和肩胛骨。對肩胛頸骨折手術(shù)暴露時,減少對岡下肌的副損傷,以免影響肩關(guān)節(jié)的外旋功能,同時應(yīng)注意勿損傷走行于四邊孔內(nèi)的腋神經(jīng)和旋肱后動脈[4]。就肩胛岡伴肩胛骨腋緣骨折而言,采用改良的 Judet切口比采用 Judet切口術(shù)中剝離少,出血少。單純的肩胛骨解剖頸、外科頸、肩胛骨腋緣、盂窩下緣骨折,我們采用肩胛骨外側(cè)入路。單純的肩胛岡骨折,采用沿肩胛岡的手術(shù)入路。單純的肩胛骨內(nèi)緣骨折,采用肩胛骨內(nèi)緣入路。前后聯(lián)合入路多用于“浮肩損傷”或同時伴有肩部懸吊復(fù)合體損傷的治療[5],本組病例中有 6例采用此切口。

3.2 內(nèi)固定方式 選擇何種內(nèi)固定方式,應(yīng)根據(jù)骨折線的長短、骨折的部位、骨折塊的大小及骨折的類型決定。賈健[2]曾采用重建鋼板、可吸收螺釘、鎖骨鉤鋼板、拉力螺釘、“T”鋼板、張力帶鋼絲等治療肩胛骨不同部位的骨折,取得了良好的效果。目前的重建鋼板越來越精致,但我們也不能放棄傳統(tǒng)克氏針作為內(nèi)固定的優(yōu)點,尤其是患者經(jīng)濟(jì)條件比較差,采用克氏針固定既便宜,也能解決問題;而且對于特殊部位的骨折,如肩峰部位的骨折,用克氏針或拉力螺釘屬于髓內(nèi)固定,比“鋼板”固定牢靠,且在復(fù)位及內(nèi)固定時對骨折端剝離少,對血供的影響小,有利于骨折的愈合,二期取克氏針比取“T”鋼板的切口要小的多。作為一名骨科醫(yī)師,我們在選內(nèi)固定器材時,首先應(yīng)該考慮的是固定是否牢靠,其次我們同樣需要考慮內(nèi)固定的費用,在同樣穩(wěn)定的情況下,優(yōu)先選用簡單、便宜的內(nèi)固定器材。一般來說,肩胛頸、體及肩胛岡可選用重建鋼板,鋼板可在多個方向上折彎后適應(yīng)肩胛岡和肩胛骨外緣骨脊,固定后恢復(fù)肩胛骨的解剖結(jié)構(gòu)。肩胛外緣骨折的復(fù)位和固定可恢復(fù)肩胛盂正常傾角。肩胛盂骨折、喙突骨折,骨折塊不會太大可采用拉力螺釘或可吸收螺釘固定。采用可吸收螺釘?shù)淖畲髢?yōu)點就是避免了二次手術(shù)創(chuàng)傷,減少了切口周圍的黏連和瘢痕攣縮,因此,對于關(guān)節(jié)盂及其近盂周部位的骨折,我們推薦使用可吸收材料固定。肩峰骨折可采用克氏針固定。選擇內(nèi)固定的時候,我們既要保證內(nèi)固定的有效性,同時也需要防止內(nèi)固定過度,給患者帶來不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。既增加術(shù)中出血,延長了手術(shù)時間,也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 術(shù)后功能鍛煉的重要性 切開復(fù)位內(nèi)固定,可以使移位嚴(yán)重的肩胛骨骨折穩(wěn)定,為肩關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉提供了有利條件。手術(shù)可以減少患者心理上的恐懼感,有信心早期進(jìn)行功能鍛煉。切開復(fù)位能夠恢復(fù)肩盂關(guān)節(jié)面的平整,恢復(fù)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉正常張力以及肩胛帶正常的生物力學(xué)環(huán)境,減少后期并發(fā)癥的發(fā)生。但我們始終認(rèn)為手術(shù)治療只是肩胛骨骨折治療過程中的重要一環(huán),術(shù)后康復(fù)治療也非常重要。我們不可以忽視術(shù)后患者早期的功能鍛煉和系統(tǒng)的康復(fù)治療,否則,即使我們的手術(shù)復(fù)位固定很滿意,達(dá)到了解剖復(fù)位,而患者的功能卻依然很差,這樣就失去了我們做手術(shù)的意義。本組有1例患者手術(shù)復(fù)位很滿意,但由于患者沒有進(jìn)行積極的功能鍛煉,術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動并不理想。如果保守治療和手術(shù)治療的效果是一樣的,我們就沒有必要選擇手術(shù)治療,畢竟手術(shù)治療的費用,對患者的創(chuàng)傷都遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于保守治療。

[1] Hardegger FH,Simpson LA,Weber BG.The operative treatment of scapular fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1984,66(5)：725-731.

[2] 賈健.肩胛骨骨折的分類及手術(shù)治療 [J].中華骨科雜志,2003,23(2)：100-104.

[3] 莫挺挺,何愛詠.肩胛骨骨折三種手術(shù)入路的應(yīng)用解剖比較 [J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(2)：124-125.

[4] Williams GR Jr,Naranja J,Klimkiewicz J,et al.The floating shoulder：a biomechanical basis for classification and management[J].J Bone Joint Surg(Am), 2001,83(8)：1182-1187.

[5] Van Noort A,Vander Werken C.The floating shoulder[J].Injury,2006,37(3)：218-227.