曾月東,何慕舜,林綿輝,邁進(jìn)

(廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院骨科,廣東深圳 518116)

髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)已逐漸成為治療脛骨干骨折的首選,傳統(tǒng)髓內(nèi)釘鎖釘瞄準(zhǔn)定位器精確性差,一次性鎖定成功率較低,費(fèi)時(shí)耗力,手術(shù)創(chuàng)傷大,出血多。隨著技術(shù)的發(fā)展,微創(chuàng)將成為骨外科發(fā)展趨勢(shì)。脛骨位于脛前皮下,均可以在體表觸及,奠定了小切口微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)際操作基礎(chǔ)。2008年8月至2010年2月期間,我科使用磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘對(duì)32例脛骨干新鮮骨折患者實(shí)施了磁力導(dǎo)航帶鎖髓內(nèi)釘小切口微創(chuàng)手術(shù),取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例32例,男20例,女12例;年齡21～63歲,平均31.2歲。損傷原因：交通事故 15例,高處墜落 8例,跌倒傷6例,壓砸傷3例。骨折部位：中上段骨折6例,中段骨折 21例,中下段骨折5例。骨折類型：短螺旋型9例,橫斷型 23例。開放性骨折6例(Gustilo-Anderson分型：Ⅰ型4例,Ⅱ型2例),閉合性骨折26例。右側(cè)22例,左側(cè)10例。合并傷：輕度顱腦傷2例,輕度肺挫傷5例。傷后至手術(shù)時(shí)間5～18d,平均6.3d。2例開放性骨折在5d時(shí)傷口仍有少許淡黃色滲液,2次細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性,經(jīng)換藥傷口清潔后 14 d手術(shù),其余 4例 7～9 d時(shí)手術(shù)。3例肺挫傷患者因胸痛排痰不暢發(fā)生肺部感染,治療平穩(wěn)后,2例在傷后15d時(shí)手術(shù), 1例18 d時(shí)手術(shù)。所有閉合性骨折均在1周內(nèi)手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 開放性骨折于入院時(shí)急診徹底清創(chuàng)縫合傷口,應(yīng)用有效抗生素預(yù)防感染[1],1周后傷口無(wú)感染即行骨折手術(shù)。積極治療合并傷,病情穩(wěn)定能耐受手術(shù)時(shí)手術(shù)。所有病例入院后即行跟骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引 5 d以上,以矯正骨折重疊、短縮成角、旋轉(zhuǎn)移位,利于術(shù)中骨折復(fù)位。術(shù)前常規(guī)拍攝脛骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片,了解骨折具體情況。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉顯效后,取平臥位,患肢大腿根部安放充氣氣壓止血帶,壓力約500 mm Hg,超過(guò)1 h后放松20min。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾,保持屈髖屈膝45°。于髕骨下髕韌帶內(nèi)側(cè)作2.5～3.5 cm縱行切口,不損傷髕韌帶,暴露脛骨結(jié)節(jié)上方脛骨斜坡。根據(jù)X線片選擇合適的開孔點(diǎn)開槽,骨折近段行有限擴(kuò)髓,選擇合適長(zhǎng)度直徑的髓內(nèi)釘(注意髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端距離踝關(guān)節(jié)面1～1.5cm,遠(yuǎn)端鎖釘距骨折線4 cm以上),瞄準(zhǔn)脛骨髓腔方向插入,助手行骨折閉合復(fù)位。如果閉合復(fù)位困難,骨折端作2～3 cm脛前縱行小切口開放復(fù)位,使髓內(nèi)釘插入遠(yuǎn)端髓腔內(nèi),髓內(nèi)釘釘尾必須完全位于骨皮質(zhì)下。糾正骨折旋轉(zhuǎn)移位和調(diào)整下肢力線,安裝磁力導(dǎo)航瞄準(zhǔn)鎖釘定位器,當(dāng)骨折遠(yuǎn)端鎖定釘定位器指針位于正中“0”刻度時(shí),2枚鎖定釘孔處分別作長(zhǎng)約1cm切口,植入2枚鎖定釘。適度行骨折斷端加壓后,骨折近段植入 2枚鎖定釘,其切口各長(zhǎng)約1 cm。卸下定位器,擰入髓內(nèi)釘釘尾螺帽,縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理及負(fù)重時(shí)機(jī) 術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染,抬高患肢以利于腫脹消退,次日即可進(jìn)行患肢膝踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。對(duì)于橫斷型骨折,患肢腫脹消退后即可開始下床負(fù)重活動(dòng)(站立、行走);對(duì)于螺旋型骨折,據(jù)隨訪X線片見(jiàn)有骨痂開始形成時(shí),即可開始進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

2 結(jié) 果

術(shù)中出血量80～180 mL,平均出血量為105 mL。手術(shù)時(shí)間 35～110min,平均 45min。髕韌帶內(nèi)側(cè)切口平均長(zhǎng)度3.1cm,骨折端切口平均長(zhǎng)度 2.6cm。順利閉合復(fù)位插釘12例,小切口切開復(fù)位插釘20例。遠(yuǎn)端鎖定釘一次性鎖定30例,重新調(diào)試磁力導(dǎo)航瞄準(zhǔn)器指針后成功鎖定2例。所有切口均一期愈合,無(wú)感染及切口皮膚壞死。術(shù)后X線攝片檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置均滿意且牢固。隨訪28例,隨訪時(shí)間4～12個(gè)月,平均6.3個(gè)月。骨折愈合時(shí)間平均為2.8個(gè)月,無(wú)骨折不愈合、髓內(nèi)釘松動(dòng)斷裂及膝關(guān)節(jié)疼痛。傷肢功能按Johner-Wruhs評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2],優(yōu) 20例,良 7例,中 1例,優(yōu)良率96.4%。

3 討 論

4.1 磁力導(dǎo)航與髓內(nèi)釘?shù)耐昝澜Y(jié)合 帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定已逐漸成為長(zhǎng)骨干骨折的首選,其主要優(yōu)點(diǎn)有：a)生物力學(xué)強(qiáng)度及防旋轉(zhuǎn)成角作用明顯優(yōu)于鋼板內(nèi)固定,能夠早期負(fù)重鍛煉;b)能提供最佳的軸向穩(wěn)定和有限的剪切應(yīng)力,利于骨折愈合[3,4];c)具備非常高的抗扭轉(zhuǎn)力[5];d)其中軸性內(nèi)固定,最大限度地符合生物學(xué)固定;e)骨折不愈合后,無(wú)需取出髓內(nèi)釘,再用鎖定鋼板內(nèi)固定加植骨手術(shù)治療可以獲得良好的效果[6],因?yàn)殒i定鋼板可以提供骨折部位良好的穩(wěn)定性[7]。磁力導(dǎo)航定位器與傳統(tǒng)機(jī)械瞄準(zhǔn)器定位髓內(nèi)釘不同之處在于采用了磁鐵磁力的運(yùn)用,有著定位精確性高,運(yùn)用方便的優(yōu)點(diǎn)。由于骨質(zhì)對(duì)髓內(nèi)釘擠壓,一定程度上髓內(nèi)釘發(fā)生微變形,事先調(diào)整好的傳統(tǒng)機(jī)械瞄準(zhǔn)器定位裝置會(huì)失靈,而磁力導(dǎo)航定位器運(yùn)用髓內(nèi)釘內(nèi)部鎖定處磁塊與瞄準(zhǔn)架探測(cè)器磁力探頭相吸原理,在髓內(nèi)釘鎖孔完全正對(duì)時(shí)產(chǎn)生最大磁力[8],能適時(shí)感應(yīng)到鎖釘孔實(shí)際的位置,所以一次性鎖釘成功率很高。

4.2 磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘小切口微創(chuàng)治療脛骨干骨折的適應(yīng)證多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,脛骨平臺(tái)下5 cm至踝關(guān)節(jié)上 5 cm的脛骨骨折為脛骨髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證,但是臨床實(shí)踐中見(jiàn)到脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后骨不愈合常常發(fā)生在踝關(guān)節(jié)上 5～10cm的脛骨骨折處,脛骨平臺(tái)輕微傾斜和膝關(guān)節(jié)疼痛也常常發(fā)生在脛骨平臺(tái)下5～10 cm處骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后。探索其原因可能為：其一,脛骨中下 1/3段骨質(zhì)血運(yùn)差;其二,脛骨上段和下段骨折髓內(nèi)釘固定后,脛骨平臺(tái)下和踝關(guān)節(jié)上10 cm范圍內(nèi)骨質(zhì)不足以抵抗負(fù)重時(shí)加載在髓內(nèi)釘上的力量;其三,脛骨平臺(tái)下10 cm范圍內(nèi)主要是松質(zhì)骨,負(fù)重后髓內(nèi)釘周圍的骨小梁發(fā)生微骨折及骨質(zhì)吸收,釘?shù)缿?yīng)力性擴(kuò)大,引起髓內(nèi)釘松動(dòng),容易發(fā)生脛骨平臺(tái)傾斜。故脛骨干Ⅲ、Ⅳ區(qū)骨折才是交鎖髓內(nèi)釘最佳適應(yīng)證[9]。本組病例均是脛骨平臺(tái)下 10 cm至踝關(guān)節(jié)上 10 cm范圍內(nèi)骨折,未發(fā)現(xiàn)釘?shù)浪蓜?dòng)、斷釘、膝關(guān)節(jié)疼痛及骨不愈合病例。雖然髓內(nèi)釘技術(shù)已經(jīng)成為脛骨干骨折的首選,但是粉碎性骨折斷端間缺乏有效的支撐,從而降低了髓內(nèi)釘內(nèi)固定的穩(wěn)定性[10],所以粉碎性骨折作為本組小切口微創(chuàng)髓內(nèi)釘治療病例排除標(biāo)準(zhǔn)。否則在插釘過(guò)程中容易使粉碎的骨折塊移位,達(dá)不到有效復(fù)位,甚至?xí)鹈黠@的骨缺損,不利于骨折愈合。

4.3 磁力導(dǎo)航髓內(nèi)釘小切口微創(chuàng)治療脛骨干骨折的體會(huì)本組病例小切口微創(chuàng)手術(shù),對(duì)組織損傷輕,不損傷髕韌帶,骨折端血運(yùn)損傷很小,術(shù)后小腿及足部腫脹程度明顯輕于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)。脛骨髓內(nèi)釘尾段有一向后的弓形弧度,是導(dǎo)致插釘不順利的主要原因。我們選擇靠近髕骨作髕韌帶內(nèi)側(cè)切口,暴露脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡,開槽點(diǎn)必須在髓腔軸線正中,且不應(yīng)靠脛骨結(jié)節(jié)太近,多能順利插釘至骨折端。擴(kuò)髓所產(chǎn)生的碎骨屑聚集填充于骨折端能起到內(nèi)植骨作用,有利于縮短骨折愈合時(shí)間。但是會(huì)破壞骨髓內(nèi)血運(yùn),妨礙血管再生,阻礙骨內(nèi)膜骨痂形成。生物力學(xué)研究認(rèn)為,應(yīng)力易過(guò)于集中在鎖釘及髓內(nèi)釘與髓腔密切接觸部位,不擴(kuò)髓導(dǎo)致髓內(nèi)釘和鎖釘折斷概率明顯高于擴(kuò)髓[11]。故筆者認(rèn)為應(yīng)有限制的擴(kuò)髓,不應(yīng)過(guò)度擴(kuò)髓,以防止引起髓內(nèi)釘松動(dòng)斷裂。只行骨折近段擴(kuò)髓即可,不必骨折遠(yuǎn)段擴(kuò)髓,容易將肌肉卷入骨折端和損傷脛后神經(jīng)血管。術(shù)前持續(xù)跟骨結(jié)節(jié)骨牽引對(duì)骨折復(fù)位和矯正下肢力線有著重要作用,牽引能使緊張攣縮的肌肉韌帶適度松弛,既能減輕患者的疼痛,又能糾正骨折短縮移位和恢復(fù)下肢力線。插釘通過(guò)骨折端遇到明顯阻力時(shí),多為復(fù)位差,調(diào)整骨折端成角移位及側(cè)方移位,多能順利插入骨折遠(yuǎn)段髓腔中。如果插釘通過(guò)骨折端感到阻力減輕時(shí),多為髓內(nèi)釘尖插入到骨折旁軟組織中。如果感覺(jué)到阻力很大,且小腿長(zhǎng)度有增長(zhǎng),則髓內(nèi)釘尖部被骨折遠(yuǎn)端骨質(zhì)阻擋。經(jīng)反復(fù)閉合復(fù)位不能成功時(shí),多為骨折端有肌肉軟組織嵌頓阻礙復(fù)位,則行骨折處脛骨前常規(guī)作2～3 cm縱行小切口,清除骨折端軟組織再?gòu)?fù)位。

4.4 微創(chuàng)技術(shù)在脛骨干骨折治療中的探索 因脛骨前方位于皮下,位置較表淺,幾乎脛骨全長(zhǎng)均可在體表觸及,為脛骨干骨折的微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用奠定了可行的基礎(chǔ)。微創(chuàng)是未來(lái)外科技術(shù)發(fā)展的趨勢(shì),有學(xué)者經(jīng)皮下微創(chuàng)小切口鋼板螺釘內(nèi)固定治療脛骨骨折,雖然切口小,但是脛骨前皮膚血運(yùn)差,皮膚壞死概率較大,容易形成皮下竇道,鋼板突起致高鞋幫刺激皮膚和內(nèi)踝疼痛[12]。微創(chuàng)手術(shù)不僅要求對(duì)組織損傷小且輕,還要求并發(fā)癥少,手術(shù)時(shí)間短,患者痛苦最小而效果相同。穩(wěn)定的復(fù)位是維持內(nèi)固定的必要條件[13],故本組只選擇了短螺旋型和橫斷型骨折病例,尚未嘗試小切口微創(chuàng)治療粉碎性和嚴(yán)重脛骨干骨折病例,需進(jìn)一步研究并作為今后的方向。

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