李建國 李 梅

(1.平度市人民醫(yī)院骨科，山東 平度 266700； 2.平度市衛(wèi)生監(jiān)督所，山東 平度 266700)

隨著交通和建筑業(yè)的發(fā)展，距骨骨折在臨床逐漸增多。由于距骨關(guān)節(jié)面多，且無單獨(dú)的血供，易發(fā)生缺血壞死，導(dǎo)致功能恢復(fù)不佳[1],宜早期診斷、早期給予確切固定?，F(xiàn)對(duì)我科2000年6月至2008年4月收治的各型距骨頸骨折共18例患者的隨訪資料進(jìn)行總結(jié)，分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1一般資料 本組18例，男11例，女7 例；年齡16～58 歲，平均37.6 歲。受傷原因：高處墜落傷5例，交通事故傷13例；閉合骨折15例，開放骨折3例。按Hawkins[2]分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例。

1.2手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉。I、Ⅱ型骨折患者，以前外側(cè)切口進(jìn)入，顯露跗骨竇的距骨外側(cè)，對(duì)抗?fàn)恳聦⑶白憔嗲?，?fù)位距骨頭、頸，再握位足跟使其內(nèi)翻或外翻，復(fù)位距下關(guān)節(jié)。Ⅲ型骨折往往伴有內(nèi)踝骨折，采用踝前內(nèi)側(cè)切口，于脛前肌肌腱內(nèi)側(cè)緣進(jìn)入暴露距骨頸內(nèi)側(cè)骨折面，先將前足跖屈位牽引，以解除肌腱、韌帶等對(duì)距骨體復(fù)位的阻擋，然后背屈并外翻足跟部，以增大跟骨與脛骨下端的間隙，用拇指向后向前推距骨體，并在距骨外側(cè)施壓，迫使距骨體納入踝穴，同時(shí)復(fù)位距下關(guān)節(jié)。IV型行內(nèi)踝截骨入路，截骨前應(yīng)確定好截骨塊的大小，便于固定，截骨后將內(nèi)踝連同關(guān)節(jié)囊、韌帶向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)，術(shù)畢再復(fù)位內(nèi)踝，以可吸收螺釘固定。骨折顯露復(fù)位后，用1枚直徑1 mm克氏針鉆入距骨體，臨時(shí)固定，另外鉆入2枚定位導(dǎo)針，C臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，拔出1枚導(dǎo)針，2.5 mm鉆頭鉆孔，攻絲，選用合適長(zhǎng)度的直徑為4.0 mm的可吸收螺釘擰入，拔除另外1枚導(dǎo)針，同法擰入第2枚可吸收螺釘，拔出臨時(shí)固定之克氏針。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染,并給予活血化瘀藥物及低分子肝素鈣預(yù)防營養(yǎng)血管栓塞。石膏固定6～8周，拆除石膏后，給予局部理療及指導(dǎo)下踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)避免負(fù)重。

1.4評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均采用美國足踝骨科協(xié)會(huì)(american orthopedic foot anile society，AOFAS)評(píng)分，滿意為100分，其中患足力線占10分，患足的疼痛程度及頻次占40分，日常生活中患足十項(xiàng)功能的保留程度占50分，結(jié)果按照優(yōu)(90分以上)，良(80～90分)，可(70～79分)，差(70分以下)分組。

2 結(jié) 果

本組共18 例，隨訪12～36個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后3例發(fā)生距骨缺血性壞死，2例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，3例行脛距跟或脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)。踝關(guān)節(jié)功能采用AOFAS評(píng)分，優(yōu)5例，良7例，可2例，差4 例，優(yōu)良率為66.7%。

3 討 論

3.1距骨的解剖形態(tài)及血供 距骨分為三部分，即體、頸、頭，體的上部為滑車，與脛骨下端的關(guān)節(jié)面相接，內(nèi)側(cè)的半月形關(guān)節(jié)面與內(nèi)踝相關(guān)節(jié)，外側(cè)的三角形關(guān)節(jié)面與外踝相關(guān)節(jié)，全體構(gòu)成踝關(guān)節(jié)。距骨體中間凹進(jìn)，兩邊突入或鞍形，前寬后窄，經(jīng)過距骨體的軸線與距骨頭的軸線相交約20°。距骨體下面有前、中跟關(guān)節(jié)面和距骨溝，前跟關(guān)節(jié)面有時(shí)與中根關(guān)節(jié)面相連。距骨的表面60%是關(guān)節(jié)軟骨面，對(duì)骨折復(fù)位要求較高。距骨沒有獨(dú)立的滋養(yǎng)血管，僅通過增厚的韌帶與關(guān)節(jié)囊分布于距骨供給其血運(yùn)[3]。Mulfinger和Trueta[4]在距骨新鮮尸體標(biāo)本的硫酸鋇灌注后進(jìn)行切片顯微鏡及影像學(xué)觀察,標(biāo)本切開的血管解剖中顯示，骨外動(dòng)脈干供應(yīng)主要有3條血管：脛后動(dòng)脈及其分支，脛前動(dòng)脈或足背動(dòng)脈,腓動(dòng)脈。這3條動(dòng)脈在骨內(nèi)形成各種形式吻合叢。脛后動(dòng)脈的跟骨分支與腓動(dòng)脈分支形成動(dòng)脈網(wǎng)供應(yīng)距骨后側(cè)結(jié)節(jié)。起源于脛后動(dòng)脈的跗骨管動(dòng)脈和起源于足背動(dòng)脈的跗骨竇動(dòng)脈形成互相吻合的血管叢，主要供應(yīng)距骨體的中心和外側(cè)面。跗骨管動(dòng)脈起源處發(fā)出的較小三角支，走行在三角韌帶的距脛和距跟部分之間,它與足背動(dòng)脈的分支主要供應(yīng)距骨體和距骨頭。整個(gè)距骨以距骨頭血運(yùn)最豐富，距骨體的前部及外側(cè)面是血供的薄弱環(huán)節(jié)，骨折損傷任一血管環(huán)均易造成距骨體發(fā)生壞死。

3.2手術(shù)時(shí)機(jī)及入路的選擇 宜早期診斷，早期手術(shù)治療。以盡快解除骨折后周圍血管的扭曲、受壓和痙攣，恢復(fù)距骨血供。距骨骨折的手術(shù)入路有前內(nèi)、前外、后內(nèi)及后外四種常用切口。前內(nèi)側(cè)入路從脛前脛后肌腱間隙進(jìn)入，顯露距骨頸內(nèi)側(cè)骨塊較易，但易損傷內(nèi)側(cè)血管環(huán)。前外切口可以暴露距骨跖側(cè)的外側(cè)面及距竇，必要時(shí)可以切除腓骨獲得入路。后內(nèi)側(cè)入路在脛距關(guān)節(jié)內(nèi)上角行內(nèi)踝截骨，距骨顯露充分,便于固定,對(duì)距骨血管環(huán)損傷,是較好選擇,但應(yīng)注意避免損傷脛后血管神經(jīng)[5]。前外切口聯(lián)合前內(nèi)切口可以更充分的暴露距下關(guān)節(jié)，便于植入固定材料[6]。后外側(cè)切口經(jīng)拇長(zhǎng)屈肌和腓骨肌腱之間進(jìn)入，因此切口難以暴露距骨體和距下關(guān)節(jié)，較少單獨(dú)應(yīng)用。

3.3內(nèi)固定物的選擇 治療距骨骨折常選用的內(nèi)固定材料主要有克氏針、空心釘、可吸收釘?shù)?。Fleuriau Chateau等[7]報(bào)道應(yīng)用微型夾板內(nèi)固定治療距骨骨折，療效滿意。本組患者全部選用可吸收螺釘固定，其優(yōu)點(diǎn)在于：a)術(shù)后可利用MRI盡早發(fā)現(xiàn)缺血性壞死；b)無須取釘而減少二次損傷；c)生物相容性好，初始強(qiáng)度與皮質(zhì)骨的強(qiáng)度相當(dāng)，在體內(nèi)機(jī)械強(qiáng)度維持的時(shí)間達(dá)到3～12個(gè)月，能夠滿足距骨骨折愈合需要，可吸收螺釘在逐漸失去強(qiáng)度的同時(shí)使應(yīng)力逐漸轉(zhuǎn)移到周圍的骨組織上，有利于骨折的愈合[8];d)可吸收螺釘釘尾埋于關(guān)節(jié)面以下，可以保持關(guān)節(jié)面的光滑。

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