吳瑩

(沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110024)

循證護(hù)理 (evidence-based nursing，EBN)是指慎重、準(zhǔn)確、明確地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合護(hù)理專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完善結(jié)合，并制定護(hù)理方案［1］。骨科大手術(shù)術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成 (deep venous thrombosis，DVT)，少數(shù)可造成肺栓塞導(dǎo)致死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，我國骨科大手術(shù)后DVT的發(fā)生率與西方國家相當(dāng)，但目前國內(nèi)對(duì)DVT防治工作的重視程度遠(yuǎn)低于國外，而且沒有相應(yīng)的防治方案可供參考。因此，從理論上講，骨科下肢大手術(shù)后DVT的發(fā)生率應(yīng)高于其他外科手術(shù)，我院骨科護(hù)士從2009年1月至2011年1月在骨科下肢大手術(shù)208例患者運(yùn)用了EBN程序，結(jié)果僅有3例發(fā)生輕度的下肢DVT，且經(jīng)過及時(shí)治療后得到好轉(zhuǎn)，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院骨科2009年1月至2011年1月，共收治髖部骨折、股骨頭壞死、雙下肢骨折及骨關(guān)節(jié)炎并行相應(yīng)的髖、膝部手術(shù)患者208例，其中全髖置換術(shù)80例，雙下肢骨折內(nèi)固定術(shù)38例，半髖置換術(shù)28例，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)54例，全膝置換術(shù)8例。根據(jù)ACCP指南［2］評(píng)估手術(shù)的危險(xiǎn)分級(jí)，本組全部病例均為DVT極高危險(xiǎn)患者。全組病例男110例，女98例，年齡最大86歲，最小32歲，平均67.6歲。住院時(shí)間7～22 d，平均15.6 d。住院期間全組患者中3例發(fā)生有典型癥狀的DVT(3例患者分別在7～10 d內(nèi)出現(xiàn)患肢腫脹、疼痛及腓腸肌壓痛等癥狀，經(jīng)B超檢查或下肢深靜脈造影確診)，經(jīng)及時(shí)治療 (給予抬高患肢制動(dòng)、抗凝溶栓、氣壓泵等治療)，痊愈出院。全組病例未發(fā)生術(shù)后肺栓塞。

1.2 方法

1.2.1 確定循證問題 骨科下肢術(shù)后易發(fā)生DVT，據(jù)文獻(xiàn)資料調(diào)查其發(fā)生率為40% ～70%，是骨科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，不但增加了患者的痛苦，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺栓塞，威脅生命。本組研究病例均為DVT極高危險(xiǎn)患者，如何在術(shù)后進(jìn)行有針對(duì)性、具體的和高效的預(yù)防DVT發(fā)生的護(hù)理措施，即本組研究對(duì)象循證問題的所在。

1.2.2 檢索有關(guān)文獻(xiàn) 通過文獻(xiàn)查詢發(fā)現(xiàn)任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一。其他常見的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括老齡、創(chuàng)傷、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、制動(dòng)、術(shù)中應(yīng)用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管、慢性靜脈瓣功能不全等。少見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素有抗凝血酶缺乏癥等。危險(xiǎn)因素越多，發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)就越大，當(dāng)骨科大手術(shù)伴有其他危險(xiǎn)因素時(shí)，危險(xiǎn)性更大。經(jīng)國外文獻(xiàn)報(bào)道，擇期骨科手術(shù)DVT的發(fā)生率為52%，人工全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為50%～60%，脊髓損傷引起癱瘓者為75%～80%。我國有關(guān)下肢DVT發(fā)病率的流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告雖然不多見，但近年來，隨著下肢創(chuàng)傷及外傷性截癱患者的增多以及人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的普遍應(yīng)用，骨科患者并發(fā)下肢DVT的病例逐漸增多。其后遺癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作能力，并有引起致死性肺栓塞的可能，因而越來越受到臨床上的重視。手術(shù)過程中的靜臥和術(shù)后的長期臥床，可導(dǎo)致下肢靜脈通過下肢肌肉泵的回流作用減弱，下肢豐富的靜脈竇亦使血流大量停滯而易形成血栓;手術(shù)前、后及過程中，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，手術(shù)本身對(duì)局部組織的損傷，可導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，血管內(nèi)皮損傷使膠原和基底膜暴露，致組織因子釋放，促進(jìn)血小板聚集，并刺激了內(nèi)源性和外源性凝血途徑致血栓形成。因此，我們根據(jù)檢索的結(jié)果結(jié)合此類患者的具體情況制定相應(yīng)的護(hù)理方案。

1.2.3 制定護(hù)理方案 根據(jù)對(duì)所檢索的文獻(xiàn)結(jié)果的分析、評(píng)審、歸類，再結(jié)合以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及患者的需求，制定如下護(hù)理方案:(1)術(shù)前護(hù)理:在患者入手術(shù)室前，再次了解病史及術(shù)前各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果，動(dòng)態(tài)觀察患者的各項(xiàng)生命體征情況，手術(shù)前一日的進(jìn)食情況及腸道準(zhǔn)備情況，下肢手術(shù)的患者盡量避免下肢靜脈的輸液，尤其是左下肢，以保持下肢靜脈的完整性。對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，給患者講解手術(shù)的方式及手術(shù)的擺放體位，消除患者的緊張感及恐怖感，增加其信任及安全感。(2)術(shù)后護(hù)理:患者回病房后，首先觀察末肢皮溫情況及末梢血運(yùn)情況，術(shù)后24h持續(xù)觀察患者的生命體征情況，有資料表明［3］:DVT發(fā)病時(shí)間為傷后或術(shù)后1h～22d，其中3d內(nèi)發(fā)病者占53.2%;10d后發(fā)病者占29.8%。說明術(shù)后DVT的發(fā)生有兩個(gè)高峰，一為術(shù)后3d內(nèi)，一為術(shù)后10d后。因此，盡管目前對(duì)于DVT的預(yù)防推薦療程是7～10d，但如果施行了骨科大手術(shù)，特別是人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后或髖部周圍骨折術(shù)后，延長預(yù)防DVT的療程至術(shù)后4周對(duì)患者更有好處［4］。因此對(duì)本組患者做如下預(yù)防DVT的護(hù)理:(1)對(duì)于沒有石膏固定的患者，術(shù)后返回病房要立即開始下肢按摩，由遠(yuǎn)端向近端輕輕擠壓肌肉，恢復(fù)知覺后下肢肌肉要做等長收縮練習(xí)，促進(jìn)靜脈血液回流。(2)術(shù)后要抬高患肢，這樣有利于深靜脈血回流，但不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，會(huì)影響小腿深靜脈回流。(3)患者術(shù)后下肢恢復(fù)知覺后，要盡早鼓勵(lì)開始足趾主動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)患者需求，個(gè)別還可使用足底靜脈泵，可迅速擠壓足部靜脈，增加血流速度，并多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作。(4)盡可能早期離床活動(dòng)，逐漸增加肢體各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍以及肌力鍛煉;勸吸煙的患者戒煙，避免因尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液黏稠度。(5)藥物預(yù)防是預(yù)防DVT的根本措施，而基本預(yù)防和機(jī)械預(yù)防是藥物預(yù)防的輔助措施［5］。有專家［6］認(rèn)為:抗凝藥物的療效優(yōu)于足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及逐級(jí)加壓彈力襪等非藥物預(yù)防措施。因此我科采取術(shù)前12 h或術(shù)后12～24 h(硬膜外腔導(dǎo)管拔除后2～4h)開始皮下給予常規(guī)劑量低分子量肝素;或術(shù)后4～6 h開始給予常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量。對(duì)有癥狀的DVT患者做如下護(hù)理:(1)絕對(duì)臥床，抬高患肢20～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，禁止患肢按摩，注意保暖。保持大便通暢，避免用力排便，以防血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞。(2)耐心向患者說明飲水的重要性，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量需達(dá)2 000～3 000 ml。對(duì)不愿飲水的患者要適當(dāng)增加靜脈輸液量。(3)遵醫(yī)囑增加低分子肝素劑量至每日2次，當(dāng)天同時(shí)開始口服華法林，觀察有無出血傾向，監(jiān)測(cè)凝血功能，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 (INR)在2.0～2.5，勿超過3.0。癥狀穩(wěn)定后可單獨(dú)口服華法林，并定期監(jiān)測(cè)凝血功能。(4)警惕肺栓塞的形成，其一般發(fā)生在血栓形成1～2周內(nèi)，且多發(fā)生在久臥后開始活動(dòng)時(shí)。當(dāng)DVT患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時(shí)，要意識(shí)到肺栓塞的可能，并及時(shí)處理。

2 結(jié)果

208例患者僅有3例發(fā)生輕度DVT，其表現(xiàn)大多是患肢腫脹、疼痛、皮膚略有發(fā)紺等輕度表現(xiàn)，經(jīng)過溶栓治療及循證護(hù)理后，患者均痊愈出院。

3 討論

EBN的真實(shí)含義可理解為慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況三者結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案，并認(rèn)真實(shí)施。它解決了僅用經(jīng)驗(yàn)或沿用傳統(tǒng)進(jìn)行護(hù)理的弊端，實(shí)踐證明了EBN是一種有效、科學(xué)、可行的護(hù)理方法。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，單憑護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行臨床護(hù)理已不適合臨床護(hù)理的發(fā)展，現(xiàn)代護(hù)理實(shí)踐需要有可靠的護(hù)理依據(jù)作為指導(dǎo)，EBN因此產(chǎn)生。一方面，EBN是對(duì)大量臨床資料逐個(gè)進(jìn)行嚴(yán)格的分析和評(píng)價(jià)后做出的相應(yīng)護(hù)理措施，它改變了以往臨床護(hù)理中主要憑傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)開展的護(hù)理習(xí)慣和行為，因而有著科學(xué)的依據(jù)。另一方面，EBN實(shí)踐程序，即循證問題、循證支付、循證應(yīng)用和循證觀察這相互關(guān)聯(lián)的四部分呈動(dòng)態(tài)發(fā)展，最終到達(dá)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。

DVT是骨科大手術(shù)后最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，國內(nèi)研究表明其發(fā)生率與國外報(bào)道接近［7］。DVT可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多，常見于骨科大手術(shù)后。下肢近端 (腘靜脈或其近側(cè)部位)深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來源，預(yù)防DVT可降低發(fā)生肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)。其發(fā)生深靜脈栓塞的高危期常在骨科大手術(shù)后24 h，在此期間要密切觀察雙下肢靜脈回流情況，并進(jìn)行干預(yù) ;24 h后應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行離床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。通過對(duì)該組患者進(jìn)行術(shù)前DVT危險(xiǎn)度的評(píng)估，術(shù)后采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用的綜合預(yù)防措施，能有效降低DVT的發(fā)生率。同時(shí)本組患者的治療結(jié)果和有關(guān)研究均表明低分子量肝素的使用并不增加不良反應(yīng)的發(fā)生［8］，能達(dá)到預(yù)防和治療DVT的目的。我們將EBN應(yīng)用于骨科雙下肢大手術(shù)后預(yù)防DVT出現(xiàn)的臨床實(shí)踐中，通過循證，強(qiáng)化了我們預(yù)見性護(hù)理的意識(shí)，制定并落實(shí)了護(hù)理計(jì)劃，使下肢DVT的誘因降到最低。經(jīng)過本次的臨床應(yīng)用觀察，有效的預(yù)防了骨科術(shù)后DVT的發(fā)生，減少和避免了一些不必要的損傷給患者帶來的痛苦。

EBN作為一種醫(yī)學(xué)護(hù)理理念和模式，是護(hù)理順應(yīng)時(shí)代發(fā)展的必然產(chǎn)物，它強(qiáng)調(diào)以護(hù)理問題為出發(fā)點(diǎn)，將科研結(jié)果與臨床專業(yè)知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)及患者的需求相結(jié)合，避免了護(hù)理工作的盲目性和主觀性，使臨床護(hù)理有證可循，這將是我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展的必然方向。

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