潘德鍵 周錫建 許亞鳳

1 病例報告

患者，32歲，女性，2010年2月出現(xiàn)上眼瞼下垂，晨輕夜重，休息后改善，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“重癥肌無力”，給予嗅吡斯的明(每次60 mg，3次/日)口服后癥狀能暫時好轉(zhuǎn)，患者長期服用嗅吡斯的明，但逐漸出現(xiàn)上下肢無力癥狀?；颊哂捎诿τ诠ぷ魑催M一步檢查。2010年9月4日在當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT提示:前縱膈偏左側(cè)見直徑約8.7 cm不規(guī)則長T1長T2異常信號，病灶境界欠清晰，與左肺門旁血管分界欠清晰，肺動脈干及降主動脈局部受包繞，考慮胸腺瘤。當?shù)蒯t(yī)院建議到我院對胸腺瘤行伽瑪射線立體定向放療治療。患者于2010年9月16日入住我科，醫(yī)患溝通時已向患者家屬詳細交代了可能發(fā)生重癥肌無力危象引起生命危險。2010年9月17日開始行伽瑪射線立體定向放療治療，具體劑量為:360 cgy 48%劑量曲線9次，5次/周。

2010年9月25日，患者已行7次伽瑪射線立體定向放射治療，夜間訴上下肢輕微無力伴有痰多，咳嗽明顯?；颊咦苑徇了沟拿?0 mg，但仍咳嗽明顯，值班醫(yī)生給予可待因片口服鎮(zhèn)咳，2010年9月26日凌晨2點無明顯誘因出現(xiàn)重癥肌無力危象，呼吸肌及全身骨骼肌無力，瞳孔縮小，意識喪失。值班醫(yī)生立即給予心電監(jiān)護、吸氧、吸痰、呼吸興奮劑、化痰等對癥處理。請呼吸科會診考慮重癥肌無力危象，建議必要時行機械通氣。患者口唇及全身皮膚紫紺，2:15分脈氧最低為26%，對癥處理后2:28分逐漸回升到65%，但意識及全身皮膚紫紺無好轉(zhuǎn)。2:30分麻醉科立即行氣管插管，準備好呼吸機。2:35分患者脈氧逐漸恢復正常，神志恢復，觀察3分鐘后拔出氣管插管，患者能夠自主呼吸。全過程患者意識喪失35 min，搶救成功后無明顯后遺癥。

搶救成功后繼續(xù)按原計劃行伽瑪射線立體定向放療治療。出院前請神經(jīng)內(nèi)科會診后建議嗅吡斯的明口服劑量為(60 mg，4次/天)，激素逐漸改為口服強的松(30 mg/天)，并根據(jù)病情進行增減。目前患者仍存活。

2 討論

重癥肌無力 (myasthenia gravis，MG)是乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)介導的細胞免疫依賴及補體參與的神經(jīng)-肌肉接頭(neuromuscular junction，NMJ)處傳遞障礙的獲得性自身免疫性疾?。?］。病變主要累及NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體(acetylcholine receptor，AChR)。臨床特征為部分或全身骨骼肌易疲勞，呈波動性無力，具有活動后加重，休息后減輕和晨輕暮重等特點［2］。若在其病程中急驟發(fā)生延髓肌和呼吸肌嚴重無力，以致不能維持換氣功能者為重癥肌無力危象，其發(fā)生率占MG患者的7.4% ～42.3%，是胸腺瘤常見的急診之一，病死率較高。感染、過度勞累、情緒波動、精神創(chuàng)傷、妊娠、月經(jīng)期、系統(tǒng)性疾病、手術(shù)等為常見的誘因，甚至可使病情加重。另外一些藥物如降低肌肉應(yīng)急能力的藥物(奎寧、奎尼丁、普魯卡因胺、利多卡因、苯妥英鈉、青霉胺、普萘洛爾等)、止痛劑(嗎啡、哌替啶等)、麻醉劑(乙醚、氯化琥珀膽堿、箭毒等)、抗生素(四環(huán)素、氨基糖蛋類抗生素、新霉素、多粘菌素、巴龍霉素等)、鎮(zhèn)靜劑(苯二氮卓類、苯巴比妥、氯丙嗪等)均可嚴重加重癥狀或抑制呼吸肌作用，應(yīng)禁用。重癥肌無力危象是胸腺瘤常見死亡原因。Alshekhlee等［3］的研究顯示，高齡及呼吸功能衰竭是胸腺瘤患者重癥肌無力死亡的預(yù)測因子。

臨床上一旦明確MG診斷，應(yīng)給予抗膽堿酯酶藥物治療，如單一抗膽堿酯酶藥物療效不明顯，可聯(lián)合應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑［4］、胸腺切除［5］、免疫吸附劑［6］、血漿置換療法進行綜合治療。Mandawat等［7］報道了對2000年至2005年美國1606例重癥肌無力患者運用靜脈滴注免疫球蛋白及血漿置換的療效及經(jīng)濟學分析，結(jié)果顯示靜脈滴注免疫球蛋白具有相似的療效及更好的經(jīng)濟學價值。除病因及對癥處理外，同時應(yīng)盡量避免重癥肌無力的各種誘發(fā)因素，防治各種感染，對可導致本病加重的藥物應(yīng)禁用或慎用。Feng等［8］通過對69例重癥肌無力患者的分析研究顯示，伴有肺部感染的重癥肌無力危象患者血漿置換療法無效，通過控制感染以及靜脈輸注丙種球蛋白能夠有效提高重癥肌無力危象患者血漿置換療法的反應(yīng)性。重癥肌無力危象發(fā)生后如不及時搶救可危及生命，處理的關(guān)鍵主要是［2］:①保持呼吸道通常，改善通氣量，糾正動脈血氧使其維持正常水平，則及時行氣管切開，給予人工呼吸機輔助呼吸。②避免或減少誘發(fā)因素。③積極對癥處理，防治肺部感染，維持水電解質(zhì)平衡。④癥狀治療:皮質(zhì)類固醇激素治療，可給予大劑量甲潑尼龍沖擊治療，500～1 000 mg/天，靜脈滴注，3～5天后再逐步遞減;如條件允許可行血漿置換療法或靜脈注射免疫球蛋白，爭取短期內(nèi)改善癥狀。⑤對有吞咽困難者，應(yīng)盡早給予鼻飼飲食，以保證正常營養(yǎng)的攝入，也可減少吸入性肺炎和窒息等并發(fā)癥的發(fā)生。⑥注意加強護理，預(yù)防和減少壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。

該例患者在伽瑪射線立體定向放療期間發(fā)生重癥肌無力危象，通過積極搶救獲得成功，主要有以下5點體會:①醫(yī)患溝通是搶救成功的前提，入院時充分估計重癥肌無力危象可能發(fā)生，家屬配合治療。②胸腺瘤合并重癥肌無力患者必要時需積極地抗感染治療，減少痰液分泌。③可待因可能應(yīng)該禁用于胸腺瘤合并重癥肌無力患者。④呼吸興奮劑可能提高重癥肌無力危象患者的搶救可能性。⑤氣管插管不僅能夠打開呼吸道，而且能夠間接刺激呼吸中樞，有助于患者危象的搶救。但由于為個案報道，尚需在臨床實踐中進一步總結(jié)研究。

［1］Kumar V，Kaminski HJ.Treatment of myasthenia gravis〔J〕.Curr Neurol Neurosci Rep，2011，11(1):89.

［2］張文武主編.急診內(nèi)科學〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:573～580.

［3］Alshekhlee A，Miles JD，Katirji B，et al.Incidence and mortality rates of myasthenia gravis and myasthenic crisis in US hospitals〔J〕.Neurology，2009，72(18):1548.

［4］Rózsa C，Mikor A，Kasa K，et al.Long-term effects of combined immunosuppressive treatment on myasthenic crisis〔J〕.Eur J Neurol，2009，16(7):796.

［5］Díaz-Manera J，Rojas-García R，Illa I.Treatment strategies for myasthenia gravis〔J〕.Expert Opin Pharmacother，2009，10(8):1329.

［6］Wagner S，Janzen RW，Mohs C，et al.Long-term treatment of refractory myasthenia gravis with immunoadsorption〔J〕.Dtsch Med Wochenschr，2008，133(46):2377.

［7］Mandawat A，Kaminski HJ，Cutter G，et al.Comparative analysis of therapeutic options used for myasthenia gravis〔J〕.Ann Neurol，2010，68(6):797.

［8］Feng HY，Liu WB，Qiu L，et al.Analysis of prognostic factors and efficacy of plasmapheresis in the treatment of myastheniac crisis〔J〕.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2010，90(47):3343.