朱 櫻

(江蘇省無(wú)錫人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科,江蘇無(wú)錫,214023)

皮膚血管炎是以血管壁及其周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的疾病,其基本的病理改變是血管壁有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[1],并伴有均一或顆粒狀嗜酸性的纖維素樣沉積和/或血管壁的變性和壞死。誘發(fā)本病的因素有:①感染,包括病毒(如單純皰疹病毒等)、細(xì)菌(如溶血性鏈球菌等)、白念珠菌、支原體、衣原體等。②藥物,包括胰島素、青霉素、磺胺、喹諾酮類藥物、非甾體類抗炎藥等。③全身炎癥性皮膚病,包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、炎癥性腸病等。④惡性腫瘤,如淋巴增生性疾病及內(nèi)臟實(shí)質(zhì)性腫瘤等[2]。2010年8月,本院收治了1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引發(fā)的皮膚血管炎,并合并2型糖尿病的皮膚破潰的患者,經(jīng)過(guò)15 d的治療和護(hù)理,患者病情控制,皮膚潰瘍?nèi)鲈骸?/p>

1 臨床資料

患者女,60歲,15年前因多關(guān)節(jié)腫痛診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,1年前因尿路感染予住院腎科查出2型糖尿病,本次因雙側(cè)臀部和下肢多發(fā)破潰,且破潰處有黃色膿液流出,收住本科診斷為皮膚血管炎伴感染,患者入院時(shí)左下肢腫脹,皮膚共有6處破潰。患者入院后予激素甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg/d控制皮膚血管炎,予青霉素+哌拉西林他口左巴坦鈉抗感染,胸腺肽調(diào)節(jié)免疫,疏血通活血化瘀,諾和銳30R、阿卡波糖控制血糖,在感染控制后加用免疫抑制劑環(huán)磷酰胺,護(hù)士在遵醫(yī)囑用藥同時(shí),配合潰瘍創(chuàng)面清創(chuàng)換藥?；颊哂?月14日左下肢腫脹消失,6處潰瘍愈合出院。

2 護(hù) 理

2.1 皮膚潰瘍的護(hù)理

潰瘍?cè)u(píng)估:左踝部1 cm×2 cm 破潰;右踝部1 cm×2 cm破潰;左大腿內(nèi)側(cè)有2處破潰,其中1處為1 cm寬、2 cm長(zhǎng)、3 cm深的腔道,且約有100 mL膿液流出;另一處為1 cm×1 cm;右臀部下方2處破潰,其中1處 2 cm×3 cm,另 1處2 cm×2 cm,6處破潰處均有膿液滲出,破潰處皮膚發(fā)白,伴有部分壞死組織。予清創(chuàng)后根據(jù)壓瘡分級(jí),評(píng)定為Ⅲ°[3],并伴有深淺不一的凹陷。

皮膚潰瘍的換藥:無(wú)菌操作下進(jìn)行創(chuàng)面的消毒。采用安爾碘消毒潰瘍面邊緣皮膚,碘伏消毒潰瘍面,之后于生理鹽水清洗潰瘍面至無(wú)膿液,見新鮮組織,予藻酸鹽敷料覆蓋傷口,藻酸鹽敷料具有高吸液性、有助凝血程序、促進(jìn)傷口愈合,無(wú)菌紗布覆蓋,其中1 cm寬、2 cm長(zhǎng)、3 cm深的腔道潰瘍,予擠盡膿液后,進(jìn)行上述步驟操作。同時(shí)予氣墊床應(yīng)用,協(xié)助患者根據(jù)皮膚受壓情況確定翻身時(shí)間、體位。此種方法隔日換藥,下次換藥時(shí)先用生理鹽水濕潤(rùn)紗布,防止?jié)兠媾c紗布粘連,再次損傷創(chuàng)面和給患者造成痛苦。第2次換藥時(shí),患者潰瘍面皮膚呈白色和紅色,仍有膿液,余無(wú)變化;第3次換藥,患者潰瘍面皮膚白色壞死物減少,露出新鮮肉芽組織,碰之易出血,膿液減少,左、右踝部潰瘍面已干燥;第4次換藥,左右踝部潰瘍面已結(jié)痂,余潰瘍面已干燥,其中1處為1 cm寬、2 cm長(zhǎng)、3 cm深的腔道消失,幾乎無(wú)膿液流出,左下肢腫脹明顯減輕;第5次換藥,左右踝部潰瘍面結(jié)痂脫落,潰瘍?nèi)?左大腿內(nèi)側(cè)另1處為1 cm×1 cm潰瘍縮小至0.5 cm×0.5 cm,并結(jié)痂,右臀部下方兩處,其中1處2 cm×3 cm,另1處2 cm×2 cm,分別縮小至1 cm×2 cm,1 cm×1 cm,并結(jié)痂,并換藥時(shí)不再使用紗布覆蓋,敞開傷口;第6次換藥,左大腿內(nèi)側(cè)1處潰瘍結(jié)痂脫落,另1處潰瘍愈合結(jié)痂,左下肢腫脹消失;第7次換藥,剩余結(jié)痂均脫落,所有潰瘍?nèi)?/p>

2.2 飲食護(hù)理

患者有糖尿病病史,飲食應(yīng)按照糖尿病飲食嚴(yán)格進(jìn)食。糖尿病飲食原則為低糖、高蛋白、高維生素、適量脂肪,注意營(yíng)養(yǎng)搭配,糖尿病患者每日飲食中營(yíng)養(yǎng)素所含全日總熱量的比例為蛋白質(zhì)15%左右;脂肪20%～25%,碳水化合物60%～70%。潰瘍病愈合需要充足的能量,需要患者增加碳水化合物和蛋白質(zhì),同時(shí)可導(dǎo)致血糖控制不良,既要滿足疾病需要,又要良好的控制血糖,所以必要時(shí)增加胰島素劑量和降糖藥物劑量來(lái)達(dá)到控制血糖。

2.3 感染護(hù)理

每日早、中、晚各開窗通風(fēng)30 min,減少配陪客探視人員,隔日更換床單元,每日更換衣褲,每晚使用循環(huán)風(fēng)消毒30 min,各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

2.4 心理護(hù)理

患者原發(fā)病為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病,并伴有2型糖尿病,均為慢性疾病,遷延不愈,并可能造成關(guān)節(jié)畸形,喪失生活自理能力,對(duì)患者心理造成極大的損害,護(hù)士要積極給予安慰,耐心做好解釋,經(jīng)常與患者溝通,時(shí)刻掌握患者的心理動(dòng)態(tài),即時(shí)給予疏導(dǎo)。

2.5 用藥護(hù)理

患者需要長(zhǎng)期口服激素、免疫抑制劑、皮下注射胰島素等,應(yīng)指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照遺囑用藥,不可隨意調(diào)節(jié)藥物的劑量,積極觀察藥物的不良反應(yīng),如血糖、血壓、消化道潰瘍、白細(xì)胞減少、骨質(zhì)疏松、皮下硬結(jié)或壞死等。

2.6 健康指導(dǎo)

指導(dǎo)患者此類疾病需長(zhǎng)期治療,應(yīng)按時(shí)門診復(fù)診,及時(shí)調(diào)整藥物。在家應(yīng)預(yù)防各種感染,做好個(gè)人衛(wèi)生,根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì),嚴(yán)格按照糖尿病飲食要求進(jìn)食,按要求監(jiān)測(cè)血糖、血壓等。

[1] 左付國(guó),趙天恩,盧憲梅,等.皮膚血管炎的免疫學(xué)及分子生物學(xué)研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):皮膚病學(xué)分冊(cè),2003,29(4):234.

[2] 蔣 明,DAVID YU,林孝義,等.中華風(fēng)濕病學(xué)[M].北京:華夏出版社,2004:1205.

[3] 王 泠.壓瘡的管理(三)[J].中國(guó)護(hù)理管理,2006,20(23):44.

[4] 古 風(fēng),蔣濟(jì)鋼.慢性體表潰瘍治療方法的療效分析[J].中國(guó)燒傷創(chuàng)瘍雜志,2006,18(2):135.