張剛中，史建軍，邢慧歆，王甲光，張 玲，柳玉敏

(中國人民解放軍第91中心醫(yī)院，河南焦作454003)

腦外傷后機體產(chǎn)生的應(yīng)激發(fā)應(yīng)、炎癥反應(yīng)等均可引起血糖升高，而高血糖可加重并引起繼發(fā)性腦損傷，甚至影響中樞神經(jīng)功能的恢復。有研究表明，腦損傷患者血糖水平對判斷預后有一定價值［1，2］。2005年1月～2009年12月，我們通過對118例腦外傷患者外傷急性期血糖水平、高血糖持續(xù)時間進行觀察，探討腦外傷患者傷后血糖升高與患者病情的關(guān)系及其對預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腦外傷患者118例中，男75例，女33例;年齡9～72歲，平均36歲。車禍傷56例，墜落傷48例，砸傷4例，刀砍傷3例，其他意外損傷7例;閉合性損傷92例，開放性損傷26例;單純腦挫裂傷43例，腦干挫傷27例，腦實質(zhì)內(nèi)血腫21例，硬膜外血腫26例，硬膜下血腫39例，蛛網(wǎng)膜下腔出血46例。本組118例均符合以下入選標準:①均在傷后6 h內(nèi)入院并完成各項化驗及輔助檢查;②未合并其他部位嚴重損傷;③既往無糖尿病史及心、肺、腎嚴重疾病;④入院前未使用過含糖藥物、液體和糖皮質(zhì)激素;⑤患者傷前及傷后累積超過2 h未進食;⑥顱腦外傷合并糖尿病患者未統(tǒng)計在內(nèi)。根據(jù)患者入院時GCS，本組輕、中、重度腦外傷者分別為36、43、39例。非手術(shù)治療71例，手術(shù)治療47例。

1.2 血糖測定方法及評定標準 均在患者傷后24 h內(nèi)和入院后2～8 d，分別于清晨臥位時取空腹靜脈血1次。死亡患者臨終前采血1次。采用日立7020型全自動生化分析儀檢測血糖水平。所有病例均在積極治療原發(fā)病或急診手術(shù)基礎(chǔ)上不予以含糖液體的輸入及糖皮質(zhì)激素的使用。

空腹血糖≤6.1 mmol/L者為正常血糖，＞6.1 mmol/L者為高血糖;入院第4天血糖正常者為高血糖持續(xù)時間短，入院第4天高血糖、第8天血糖正常者為高血糖持續(xù)時間中，入院第8天仍然高血糖者為高血糖持續(xù)時間長。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，計數(shù)資料以頻數(shù)表示。予以雙側(cè)student t檢驗、秩和檢驗和χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman's相關(guān)分析法。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組輕、中、重度腦外傷者傷后24 h血糖分別為(6.9 ±0.8)、(8.8 ±1.1)、(10.9 ±1.5)mmol/L(P均＜0.05)。治療后1個月，根據(jù)GOS，本組預后良好75例，預后差者43例，其傷后24 h血糖分別為(7.2 ± 1.1)、(11.2 ±1.6)mmol/L(P ＜ 0.05)。死亡的27 例中，入院后第1、2、3、4、5、6、7、8 天的血糖值分別為(13.9 ±2.7)、(14.7 ±2.9)、(13.9 ±3.2)、(13.6 ±3.6)、(12.8 ± 3.5)、(14.9 ±4.2)、(13.9 ±3.8)、(12.6 ±3.4)mmol/L;生存的 91 例中，血糖值分別為(8.4 ±1.7)、(7.9 ±2.7)、(7.3 ±1.9)、(6.5 ±2.6)、(5.9 ±2.3)、(6.3 ±1.8)、(5.6±1.9)、(5.4 ±1.8)mmol/L(P 均 ＜0.05)。血糖增高程度與腦損傷程度呈正相關(guān)(r=0.68，P＜0.01);預后良好的75例中，高血糖持續(xù)時間短、中、長者分別為35、18、22例;預后差的43例中，高血糖持續(xù)時間短、中、長者分別為3、15、25例;預后差者的高血糖持續(xù)時間較預后良好者長(P＜0.05)。

3 討論

顱腦外傷是神經(jīng)外科常見急癥之一。腦外傷后血糖應(yīng)激性升高的原因有以下幾點:①血漿兒茶酚胺和胰高血糖素升高，導致肝糖原大量分解，使血糖應(yīng)激性增高［3～5］。②某些炎性因子如 IL-6和 IL-8升高，導致細胞對葡萄糖利用障礙，使血糖升高。③甘露醇、某些降壓藥、激素的應(yīng)用，使機體血糖升高，并產(chǎn)生類似糖尿病的病理損害［6］。有研究表明［7］，腦損傷后的高血糖可導致腦細胞廣泛損害，形成繼發(fā)性神經(jīng)損傷。同時，因交感腎上腺皮質(zhì)功能亢進，出現(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂，加重腦組織損傷，進而出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂［4］。

腦外傷急性期血糖應(yīng)激性升高一般不會持久，隨著應(yīng)激狀態(tài)的過去而血糖降至正常水平。本觀察結(jié)果顯示，外傷后24 h內(nèi)患者血糖水平與顱腦損傷后GCS有關(guān)，血糖隨GCS下降而升高，血糖越高傷情越重;血糖增高與腦損傷程度呈正相關(guān)。因此，顱腦損傷患者的入院血糖水平在一定程度上可以反映患者病情。顱腦損傷患者急性期血糖水平可作為GCS系統(tǒng)的輔助指標，協(xié)同GCS能更準確地判斷顱腦損傷患者的病情。

本研究通過動態(tài)的觀測顱腦損傷患者的的血糖水平發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后的生存患者，血糖多在外傷后2～5 d逐步下降;死亡患者傷后血糖表現(xiàn)出不斷上升的趨勢。預后差者患者不但傷后24 h的血糖水平較預后良好者高，而且住院期間高血糖持續(xù)的時間較長。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，在納入研究的118例顱腦損傷患者中，傷后血糖水平越高，持續(xù)時間越長，其病死率、致殘率也越高，這是因為高血糖對顱腦損傷患者的恢復有嚴重影響。腦水腫時，腦組織缺血、缺氧，而此時腦組織葡萄糖利用增加，只能使乳酸產(chǎn)生增加，而乳酸可使細胞膜離子通透性增加，大量鈣離子進入細胞內(nèi)，加重腦組織損傷，使患者昏迷加深，昏迷時間延長，導致各種并發(fā)癥發(fā)生。另外，高血糖容易出現(xiàn)糖尿病高滲性昏迷，使病死率增高?？梢姡颊哐撬降南L與預后密切相關(guān)，血糖增高的程度對顱腦損傷患者的預后有很大的影響。動態(tài)檢測顱腦損傷傷患者的血糖水平對患者預后判斷具有重要的臨床價值。

總之，腦外傷患者傷后血糖水平與腦損傷程度呈正相關(guān)關(guān)系;高血糖持續(xù)時間較短的患者預后較好。因此，監(jiān)測腦外傷患者急性期血糖水平結(jié)合GCS，能準確、快速評定患者腦損傷程度和預后，尤其適用于基層醫(yī)院。

［1］羅鑒亮，支興剛.腦外傷急性期高血糖的臨床意義［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(3):217-218.

［2］羅恒，王昌適，楊立堅.血糖變化對急性顱腦外傷患者預后影響的研究［J］.湖南師范大學學報(醫(yī)學版)，2008，5(1):32-34.

［3］龐克軍，馬樹海，柴迎春，等.重型腦外傷應(yīng)激高血糖存活患者血糖轉(zhuǎn)歸情況觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2008，10(9):46-47.

［4］李燕芬，董亞麗.顱腦外傷急性期血糖監(jiān)測的意義［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(1):46.

［5］Cederberg D，Siesjo P.What has inflammation to do with traumatic brain injury［J］.Childs Nerv Syst，2010，26(2):221-226.

［6］王喆，董震.腦外傷后高血糖現(xiàn)象與預后的相關(guān)性分析［J］.中國醫(yī)藥導報，2008，5(32):110.

［7］李紅，高紅濤.胰島素泵持續(xù)治療急性腦出血患者高血糖狀態(tài)［J］.神經(jīng)損傷與功能重建，2007，2(1):30.