(肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東肥城 271608)

目前，采用游離或帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)傷后創(chuàng)面臨床普遍［1，2］。但術(shù)后由于皮瓣臃腫常導(dǎo)致外觀不滿意或影響功能，常需行皮瓣修薄整形術(shù)。2008年5月～2009年6月，我們采用關(guān)節(jié)鏡下刨削術(shù)治療足部臃腫皮瓣21例，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例均為足部創(chuàng)傷修復(fù)后皮瓣臃腫患者。男13例，女8例;年齡19～44歲。足背皮膚缺損皮瓣修復(fù)12例(腓腸神經(jīng)島狀皮瓣4例，內(nèi)踝上皮瓣5例，股前外側(cè)皮瓣3例)，足跟部皮膚撕脫傷皮瓣修復(fù)9例(腓腸神經(jīng)島狀皮瓣4例，隱神經(jīng)島狀皮瓣5例)。行皮瓣修復(fù)術(shù)后3～15個(gè)月，平均5.5個(gè)月;皮瓣面積為3 cm×6 cm～8 cm×10 cm。由于皮瓣臃腫、穿鞋困難、行走障礙、足踝部功能嚴(yán)重受限，要求手術(shù)治療。整形后所有皮瓣均血運(yùn)良好。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前攝患部X線片，確定皮瓣血管軸線并標(biāo)記。均采用硬腰聯(lián)合麻醉，上止血帶。在關(guān)節(jié)鏡下行皮瓣刨削術(shù)。皮瓣邊緣皮膚小切口長(zhǎng)1 cm，鈍針芯自切口穿刺進(jìn)入皮瓣基底，上下活動(dòng)針芯，使其成為一空腔，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入，充水，使皮瓣腫脹。切口對(duì)側(cè)再作一小切口1 cm，置入關(guān)節(jié)鏡刨削器械，刨削切割皮瓣下脂肪組織、瘢痕等，甚至切除皮瓣原有供血血管，僅保留真皮下4～5 mm的薄層脂肪層。松止血帶，關(guān)節(jié)鏡下觀察出血點(diǎn)，電凝止血。

切口內(nèi)置負(fù)壓引流管，縫合切口，加壓包扎。術(shù)后24～48 h去除引流管，2周拆線。彈力繃帶塑形2～3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組術(shù)后無(wú)皮膚壞死、出血、感染。術(shù)后隨訪9～15個(gè)月，皮瓣外形較滿意，穿鞋、行走無(wú)障礙、足踝部功能明顯改善。其中1例出現(xiàn)皮瓣部分皮膚壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥，行植皮術(shù)后創(chuàng)面愈合。

3 討論

采用游離或帶蒂皮瓣修復(fù)皮膚缺損是臨床常用方法之一。但部分皮瓣因臃腫而影響美觀和功能，尤其是足部皮瓣臃腫可導(dǎo)致穿鞋障礙等。治療臃腫皮瓣的方法很多如吸脂術(shù)、脂肪切除術(shù)(去脂術(shù))、全厚皮片回植術(shù)等［3］。但術(shù)中及術(shù)后均存在一定的風(fēng)險(xiǎn)如出血、脂肪栓塞、皮瓣下血腫、局部皮膚凹凸不平、原皮瓣壞死等。有學(xué)者認(rèn)為［4］，在內(nèi)窺鏡直視下操作，可有效減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)本觀察結(jié)果我們認(rèn)為，在關(guān)節(jié)鏡下行皮瓣刨削術(shù)治療臃腫皮瓣，具有操作簡(jiǎn)便、切口小、對(duì)皮瓣血供影響小、可一期完成手術(shù)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

造成皮瓣臃腫的原因有原有皮瓣如股前外側(cè)皮瓣、內(nèi)踝上皮瓣、腓腸神經(jīng)皮瓣、隱神經(jīng)皮瓣皮下存在大量脂肪組織［5］;為了使皮瓣盡可能的覆蓋創(chuàng)面，制作的皮瓣必須稍大于原創(chuàng)面1～2 mm，導(dǎo)致皮瓣臃腫。因此，刨削術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①在通過皮瓣邊緣小切口置入鈍針芯，在皮瓣基底下與原創(chuàng)面間潛行游離時(shí)，應(yīng)使該空腔最大化，切忌穿透皮瓣，造成不應(yīng)有的創(chuàng)口。②當(dāng)刨削皮瓣下脂肪組織時(shí)，術(shù)者必須做到心中有數(shù)。我們采用的施樂輝關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，其刨削刀頭厚度僅為2 mm，故對(duì)于臃腫皮瓣中心部位刨削2或3個(gè)、邊緣部位1或2個(gè)刨削頭厚度即可;要有順序的依次刨削;為避免過度刨削而造成皮瓣壞死，或刨削不足皮瓣仍舊臃腫，可讓助手扶持關(guān)節(jié)鏡，術(shù)者一手握持刨削頭，一手按壓皮瓣表面，感覺皮瓣外表面與刨削頭的距離，確保皮瓣厚度均勻一致。③對(duì)于非平整皮瓣該手術(shù)效果欠佳。本組1例出現(xiàn)術(shù)后皮瓣部分壞死就是由于皮瓣凹凸不平刨削過度所致。④術(shù)前應(yīng)熟知皮瓣的供血結(jié)構(gòu)，皮瓣刨削完成后，松止血帶，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下逐一電凝出血點(diǎn)。

我們體會(huì)，皮瓣移植修復(fù)后3個(gè)月是皮瓣整形的最佳時(shí)機(jī)。因此時(shí)皮瓣與周圍組織已建立充分地側(cè)枝循環(huán)，故術(shù)中即使結(jié)扎了原供血血管，皮瓣也不會(huì)壞死。如時(shí)間過長(zhǎng)，皮瓣皮下脂肪組織可能因?yàn)橥饬δΣ恋瘸蔀轳：劢M織，堅(jiān)韌而難以刨削，影響手術(shù)效果。利用關(guān)節(jié)鏡下刨削足部創(chuàng)傷修復(fù)后臃腫皮瓣是目前較為理想的方法之一。

［1］侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006:657-661.

［2］侯春林.帶血管蒂組織瓣移位手術(shù)圖解［M］.2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998:312-314.

［3］施海峰，芮永軍，壽奎水，等.臃腫皮瓣整復(fù)術(shù)三種方法的比較［J］.中華整形外科雜志，2005，21(6):470-471.

［4］Hallock GG.Endosope-assisted suction extraction of lipomas［J］.Ann Plast Surg，1995，34(1):32-34.

［5］唐舉玉，王占林，金敏.足底軟組織與臨床常用皮瓣厚度超聲測(cè)量的比較研究［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(7):1388-1391.