王 健，白兆芝

（山西中醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030024）

吾師白兆芝，山西中醫(yī)學(xué)院教授、主任醫(yī)師，第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從醫(yī)40余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床學(xué)驗(yàn)俱豐，臨證注重辨證施治，每獲良效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，聆聽教誨，獲益匪淺?，F(xiàn)擇其驗(yàn)案2則，以窺一斑。

1 臌脹

周某，女，79歲，退休教師。因患右腎腫瘤、胰腺癌，手術(shù)切除治療后出現(xiàn)腹脹、尿少7 d，伴發(fā)熱、惡心，于2009年8月26日請(qǐng)白老師會(huì)診。刻下癥見：發(fā)熱，體溫：38℃，惡心欲吐，納差，目睛黃染，腹脹膨隆，胸憋氣喘，下肢腫，尿少，精神倦怠，大便秘結(jié)，數(shù)日一行。舌紅苔黃厚膩，脈沉弦數(shù)。腹部B超示：腹腔大量積液及胸水。既往史：2型糖尿病史十余年。中醫(yī)診斷為臌脹，證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)三焦，氣滯水停血瘀，兼胃失和降，治以清熱化濕通腑、理氣活血利水，兼和胃降逆。處方：柴胡10 g，半夏9 g，黃芩10 g，枳實(shí) 15 g，陳皮 5 g，茯苓 20 g，竹茹 15 g，黃連 6 g，公英 30 g，郁金 15 g，白芍 12 g，生大黃后下8 g，澤蘭20 g，川樸15 g，大腹皮30 g，蘇葉6 g，雞內(nèi)金15 g，甘草6 g，生姜3片。2劑，水煎服。8月28日二診：服藥后大便已通，惡心好轉(zhuǎn)，納食增，仍腹脹，下肢腫，小便短赤黃，體溫：38℃，輕微咳嗽。繼用清熱利水，和胃降逆，方用黃連溫膽湯、五皮飲加減治療。8月31日三診：藥后大便3次，不稀，能自行排便，尿量尚可，腹脹、胸憋氣喘減輕，下午3時(shí)體溫為37.8℃，口苦，納食較前好轉(zhuǎn)，繼用清熱利濕、攻逐水飲，方用茵陳蒿湯、五皮飲、己椒藶黃丸加減合方治療。至9月18日八診時(shí)，體溫最高37℃，胸憋咳喘消失，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，納可，仍大便干，舌苔白。24 h尿量1 600 mL～1 800 mL。方用小柴胡湯合四逆散、小陷胸湯、二陳湯加減。10月20日十四診：體溫正常，精神好轉(zhuǎn)，納食正常，腹脹不著，尿量增多，大便正常，腹部B超示：胸腔未見積液，腹腔少量積液（最深處約1.8 cm），用五皮飲、己椒藶黃丸合方加減治療。11月24日十六診，自覺精神尚好，納可，腹脹消失，24 h尿量2 300 mL～2 400 mL，病情趨于平穩(wěn)，改用當(dāng)歸芍藥散合五皮飲繼續(xù)調(diào)治。

按：本例患者病機(jī)較為復(fù)雜，因術(shù)后導(dǎo)致濕熱蘊(yùn)結(jié)三焦，氣機(jī)升降失常，故胸腹脹滿；胃氣失降，出現(xiàn)惡心嘔吐；發(fā)熱，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚，脈沉弦數(shù)乃濕熱之征。先用大柴胡湯、黃連溫膽湯和解樞機(jī)、通腑行氣、和胃降逆，以治其標(biāo)；癥狀緩解后，改用茵陳蒿湯、五皮飲、己椒藶黃丸等清熱利濕退黃，攻逐水飲。期間用小柴胡湯、四逆散、小陷胸湯和解少陽，疏肝理腸，清熱寬胸開膈。經(jīng)過治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)，熱退，腹水與胸水消失。

大柴胡湯和解樞機(jī)，疏通升降，上下分消，兼通里實(shí)。該方以“和”、“下”兩法為主，契合患者病機(jī)。藥用柴胡、黃芩和解清熱，大黃、枳實(shí)瀉陽明之熱，半夏、生姜降逆止嘔，重用大腹皮行氣除滿，澤蘭、郁金活血而不傷正，配伍茯苓行水消腫，雞內(nèi)金消食運(yùn)脾健胃，共奏和胃降逆、清熱解毒通腑、理氣化濕之功。仲景所立己椒藶黃丸為痰飲病水走腸間而設(shè)，水濕熱毒內(nèi)停為該病的基本病機(jī)。方中葶藶子辛、苦、寒，下氣行水，防己苦辛寒善走下行能利小便而消腫，椒目苦、辛、寒，利氣行水諸藥下行，大黃有瀉濁活血通便之效。五皮飲利尿消腫解毒，小承氣湯行氣消痞、泄熱除滿，茵陳蒿湯清熱利濕佐以泄下，蠶矢湯清化濕熱。

由于導(dǎo)師辨證準(zhǔn)確，組方嚴(yán)密，用藥精當(dāng)，前后治療4個(gè)月，患者病情趨于平穩(wěn)。

2 腸 結(jié)

王某，男，68歲?；颊咴抵蹦c癌，在省腫瘤醫(yī)院手術(shù)后，化療期間出現(xiàn)腹痛、腹脹，診斷為“粘連性腸梗阻”，于2010年7月13日請(qǐng)吾師會(huì)診。癥見：全腹膨滿，疼痛拒按，腹部扣之如鼓，大便十日未行，身熱夜甚，濈然汗出，煩躁不安，舌紅苔黃厚，脈沉弦。中醫(yī)診斷：腸結(jié)，證屬腸腑實(shí)熱內(nèi)結(jié)，腑氣蘊(yùn)結(jié)不通。治宜清熱通腑、行氣活血，方用加味大承氣湯（自擬方）合芍藥甘草湯加減。擬方如下：生大黃后下10 g，枳實(shí) 15 g，川樸 10 g，桃杏仁各 12 g，黃芩 10 g，赤白芍各 12 g，炒萊菔子搗30 g，廣木香 10 g，芒硝分沖10 g，敗醬草30 g，當(dāng)歸12 g，甘草6 g，生姜3片。2劑，水煎服，日1劑，早晚分服。二診：7月16日，服藥后大便已通，自覺腹中疼痛及脹滿消失，食欲恢復(fù)，體溫下降。舌苔中根部黃厚膩，脈沉弦。處方：熟大黃另包10 g，廣木香 10 g，黃連 6 g，黃芩 10 g，陳皮 10 g，姜半夏 9 g，茯苓 15 g，川樸 10 g，炒萊菔子搗30 g，白蔻仁后下6 g，莪術(shù) 10 g，桃杏仁各 10 g，炒白芍 12 g，生薏仁30 g，竹茹15 g，甘草6 g，生姜3片。6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。三診：7月23日，大便正常，納可，舌黯，苔黃根厚，脈弦數(shù)。繼用前法，以前方去白蔻仁，加枳實(shí)12 g。8劑，用法同前。四診：7月30日，患者一般情況好，納佳，精神可，舌淡紅苔白，脈沉弦稍數(shù)。處方：太子參15 g，麥冬24 g，陳皮10 g，姜半夏 9 g，茯苓 15 g，黃連 6 g，枳實(shí) 15 g，竹茹15 g，黃芩 10 g，瓜蔞 30 g，雞內(nèi)金 15 g，莪術(shù) 10 g，夏枯草15 g，浙貝15 g，生白芍 12 g，藤梨根15 g，甘草6 g，生姜3片。8劑，用法同前。

按：患者因結(jié)腸癌術(shù)后出現(xiàn)腹痛、腹脹，考慮可能是腹部手術(shù)損傷腸腑脈絡(luò)，導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)阻滯，脈絡(luò)瘀阻，腑氣不通，郁濕化熱，以致痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)同時(shí)出現(xiàn)，而為實(shí)熱內(nèi)結(jié)又兼氣滯血瘀，熱毒壅盛，治宜采用泄熱通腑兼行氣活血、清熱解毒。

初診因患者腹痛、腹脹、大便數(shù)日未解癥狀突出，方用大承氣湯加味治療，方中生大黃苦寒泄熱、攻積導(dǎo)滯、活血祛瘀，芒硝咸寒潤燥、軟堅(jiān)散結(jié)，枳實(shí)破氣導(dǎo)滯、消痞除滿，重用厚樸、炒萊菔子行氣除脹蕩滌腸胃積滯以加強(qiáng)攻下之力，從而有助于腸梗阻的消除；桃仁、赤芍活血，黃芩、敗醬草清熱解毒，廣木香理氣止痛，當(dāng)歸潤腸，合芍藥甘草湯緩急止痛。諸藥合用，共奏通腑泄熱、行氣活血、清熱解毒之效。

二診：藥已見效，大便已通，腑實(shí)得下，但仍有腸腹?jié)駸嵬?，故治以清利濕熱兼以通腑，以前方減去芒硝，用小承氣湯去枳實(shí)合香連丸、芍藥甘草湯、三仁湯加減治療。四診：隨著癥狀的減輕，舌苔由舌紅苔黃變?yōu)樯嗟t苔白，故漸減治標(biāo)之藥，如大黃、芒硝，因這些藥物多苦寒，多服可傷脾胃，傷陰太過，故清熱通腑法的應(yīng)用，中病即可，不可過用。又考慮到患者系老年人，實(shí)熱之邪日久可傷陰，方用小陷胸湯合溫膽湯、芍藥甘草湯加減的同時(shí)，合太子參、麥冬益氣生津，更用夏枯草、藤梨根解毒抗癌，雞內(nèi)金運(yùn)脾消食，全方旨在扶正祛邪。

粘連性腸梗阻是腸粘連或腹腔內(nèi)粘連所致的腸梗阻，其發(fā)生率占各類腸梗阻的20%～40%，常見于腹腔手術(shù)后。白老師用中藥治療，取得了滿意療效。

縱觀本案，病機(jī)復(fù)雜多變，但導(dǎo)師施以相應(yīng)治法，每診皆效，終收全功。

3 體 會(huì)

3.1 謹(jǐn)守病機(jī)，隨癥加減

由于患者病情復(fù)雜，證候多變，臨證完全按照經(jīng)方用藥，很難適應(yīng)臨床。如病機(jī)符合，據(jù)證用方，便可收到較好療效。如小陷胸湯原治“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者”，為痰熱結(jié)胸之候，臌脹案中患者由于水濕之邪郁而化熱，氣機(jī)升降失常，胃氣失降，出現(xiàn)惡心嘔吐，胸腹脹滿，與小結(jié)胸病機(jī)相同，故合用小陷胸湯治療。

大柴胡湯系張仲景治療傷寒少陽陽明合病之方，導(dǎo)師運(yùn)用本方治療一些內(nèi)科急危重癥，療效滿意。若惡心嘔吐重者可選加竹茹、黃連、旋覆花、代赭石；發(fā)熱甚者可重用柴胡；伴黃疸者加茵陳、梔子、滑石、金錢草；腹脹甚者加川樸、檳榔、木香、萊菔子等；傷陰者加生地、麥冬、玄參等；年高氣弱者加太子參、黨參等；總之，藥物加減，貴在臨證權(quán)衡。

3.2 調(diào)理脾胃，扶正驅(qū)邪

由于患者經(jīng)歷手術(shù)、化療等治療，傷及人體正氣，出現(xiàn)脾虛等情況，故選用黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、甘草健脾益氣，太子參、麥冬滋陰。病程中出現(xiàn)寒熱夾錯(cuò)，虛實(shí)互見的情況常常有之，可根據(jù)病情采用先攻后補(bǔ)，或先補(bǔ)后攻，或攻補(bǔ)兼施等方法，扶助正氣，調(diào)理脾胃。《醫(yī)宗必讀》提出“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”的原則對(duì)于臨床實(shí)踐具有一定的指導(dǎo)意義。

3.3 活用經(jīng)方，合方治之

經(jīng)方藥味較少，大多2味～5味，如本案兩例所用之四逆散、小陷胸湯、己椒藶黃丸、大柴胡湯、小柴胡湯、茵陳蒿湯、小承氣湯等。患者病情復(fù)雜，治療上導(dǎo)師遵循《內(nèi)經(jīng)》“奇之不去則偶之，一方不去則復(fù)之”的原則，多二方或三方合用，有經(jīng)方與經(jīng)方相合而用，亦有經(jīng)方和時(shí)方合用，實(shí)踐證明皆可取得較好療效。