梁文娜李燦東高碧珍沈建英廖凌虹張凌媛

（1福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地，福州市閩侯上街華佗路1號，350108；2福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院）

天癸盛衰調(diào)控絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松物質(zhì)本源的探討

梁文娜1李燦東1高碧珍2沈建英1廖凌虹1張凌媛1

（1福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)證研究基地，福州市閩侯上街華佗路1號，350108；2福建中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合學院）

目的：探討天癸盛衰調(diào)控絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的物質(zhì)本源。方法：以物質(zhì)決定意識為出發(fā)點，認識天癸的性質(zhì)；從中醫(yī)發(fā)展的線索中，剖析天癸的物質(zhì)性和時間性；用“綜合——分析——綜合”的方法論證了天癸的物質(zhì)性和時間性，是人體重要的組成部分之一。結(jié)果：從實際現(xiàn)象中得出天癸的物質(zhì)性和時間性的現(xiàn)代醫(yī)學佐證。結(jié)論：天癸的物質(zhì)本源可能與下丘腦-垂體-性腺軸密切相關，但二者在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松病程中的內(nèi)在關系尚有待于進一步研究證實，仍需利用現(xiàn)代科學技術從多層次、多角度、多方位探討其機理，并進行相關的臨床觀察和實驗研究予以印證，從而為如何有效調(diào)控天癸的盛衰來防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松提供理論依據(jù)。

天癸；骨質(zhì)疏松；中醫(yī)基礎理論

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松屬于“骨痿”“骨痹”范疇，其病因病機的關鍵在于各種原因所致的腎虛，屬本虛標實，中醫(yī)多注重從腎虛角度論治，而對與腎氣密切相關的天癸論述很少。天癸的至與竭是腎氣盛衰的直接反應，決定著骨的強健與衰弱，隨著天癸的衰竭，骨亦隨之衰弱，發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。現(xiàn)代研究證實絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)的衰老所致激素水平下降密切相關，其骨礦含量隨著年齡的變化規(guī)律與天癸盛衰的變化規(guī)律驚人的相似。因此，本文旨在通過探討天癸的盛衰調(diào)控骨代謝的作用機制，闡述天癸的物質(zhì)性和時間性與絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病的相關性。

1 天癸與腎氣的關系

《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七腎氣平均，故真牙生而長極；四七筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯；五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子；三八，腎氣平均，筋骨頸強，故真牙生而長極；四八，筋骨隆盛；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！庇涊d了骨骼與年齡及腎精盛衰的關系。

女子二七，男子二八，天癸至，說明天癸不是先天就有的，而是后天形成的，是在腎氣充盛時，人體到了一定的年齡后才產(chǎn)生。天癸的產(chǎn)生與腎氣有著密切的關系，“腎氣盛”是“天癸至”的基礎，腎氣是產(chǎn)生天癸的物質(zhì)基礎。女子七七，男子八八，天癸竭，腎臟衰，則腎氣亦弱，是因天癸竭，才導致腎氣的不足，天癸的有無又直接影響著腎氣。腎氣充盛產(chǎn)生了天癸，天癸先于腎氣而竭，換而言之，是先有腎氣，后有天癸；天癸先無，而腎氣后無。因此，天癸的化生、發(fā)育是一個漸進的由量到質(zhì)的積累過程，隸屬于腎氣的范疇，但又不完全等同于腎氣，是腎氣在人體生殖發(fā)育方面的一種起主導作用的物質(zhì)。

2 天癸的物質(zhì)本源

2.1 天癸的物質(zhì)性 中醫(yī)認為天癸是與男精女血關系密切的一種物質(zhì)，直接影響著精、經(jīng)血的來與去，具有促進人體生殖器官發(fā)育成熟和維持人體生殖機能的作用，與現(xiàn)代醫(yī)學中的下丘腦-腺垂體分泌的促性腺激素釋放激素和促性腺激素類似［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，下丘腦分泌的兩種調(diào)節(jié)激素——釋放激素與釋放抑制素，與垂體分泌的幾種垂體激素共同構(gòu)成下丘腦-垂體-性腺軸，其中性腺在功能上與下丘腦、腺垂體密切聯(lián)系互相影響，構(gòu)成下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)［2］。下丘腦分泌的促性腺激素釋放激素經(jīng)垂體門脈血管作用于垂體，促進垂體合成和分泌卵泡刺激素與黃體生成素。

2.2 天癸的時間性 天癸作為一種與生殖機能和性發(fā)育成熟密切相關的物質(zhì)是具有時間性的，其“至”與“竭”都是到了一定的時候，即所謂的到了一定的年齡，或機體發(fā)育到一定階段才產(chǎn)生和變化的［3］。天癸在人體內(nèi)的存在具有一定的時限性，可認為是腎氣的盛與衰這個大的時間段中所包括的一個子時間段。因此，可以通過延長天癸存在的時間，達到延長機體腎氣充盛所持續(xù)的時間，從而實現(xiàn)延緩人體衰老、退變的目的，從另一角度為中醫(yī)的抗衰老、抗退變研究提供了理論依據(jù)，也為中醫(yī)防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松開拓了新思路、新途徑。

3 天癸調(diào)控骨代謝的現(xiàn)代醫(yī)學佐證

《醫(yī)精經(jīng)義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所主也；髓者，腎精所生，精足則髓足，髓足則骨強?！闭f明了腎中精氣充盈則骨髓生化有源，骨得髓養(yǎng)則強健有力。腎精虛少，骨髓化源不足，不能營養(yǎng)骨骼，而致骨髓空虛，骨礦含量下降，可見絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與腎氣盛衰的關系密切。中醫(yī)認為腎氣的盛衰決定著骨的強健與衰弱，天癸的“至”與“竭”是腎氣盛衰的直接反應。腎氣盛則天癸至，婦女因之而有生育能力，骨也隨腎氣的充盈而健壯；天癸竭則腎氣竭，婦女因之而無子，骨亦隨之變脆弱，可見中醫(yī)對這一規(guī)律的認識是得到現(xiàn)代研究的充分證實的。下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)的作用與中醫(yī)主生殖的“天癸”相似，天癸的盛衰是腎精盈虧的直接反應，隨著天癸的逐漸衰竭，腎的功能也隨之下降，而發(fā)生絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與腎臟、沖脈、任脈、天癸的逐漸虛弱有著十分密切的關系，又與體內(nèi)激素水平下降有著必然的聯(lián)系。研究表明，腎可作用于機體多個環(huán)節(jié)起到調(diào)節(jié)作用，尤其對機體內(nèi)分泌、鈣磷代謝、免疫、微量元素等系統(tǒng)功能的作用最為顯著，可有效的調(diào)控骨吸收和骨形成的動態(tài)平衡。中醫(yī)腎虛表現(xiàn)為下丘腦-垂體-性腺軸的功能減退，性腺激素分泌下降，導致骨偶聯(lián)的動態(tài)平衡失調(diào)，破骨細胞的骨吸收大于成骨細胞的骨形成，致使單位體積內(nèi)骨量減少，骨脆性增加，進而易于發(fā)生骨折的代謝性骨疾?。?-5］。

雌激素缺乏是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病的重要因素之一，絕經(jīng)后婦女給予雌激素替代療法（HRT），骨量減少得到明顯抑制，骨折發(fā)生率也明顯降低。雌激素對骨骼的影響是多方面的，鈣調(diào)節(jié)激素機制、雌激素受體機制、細胞因子機制、細胞凋亡機制互相制約，在復雜網(wǎng)絡的綜合調(diào)節(jié)作用下完成激素對骨代謝的調(diào)控。雌激素主要通過受體途徑作用于骨組織，還可通過非核受體途徑影響組織局部激素和細胞因子的水平，從而直接或間接調(diào)節(jié)骨代謝［6-7］。局部細胞因子（包括TGF -β1和IGF-1等）是骨代謝調(diào)節(jié)的關鍵因素，通過自分泌、旁分泌和細胞黏附等方式調(diào)控骨代謝過程中成骨細胞和破骨細胞的分化、增殖與功能活性，在骨重建過程中發(fā)揮重要作用［8-9］。TGF-β1是成骨細胞與破骨細胞之間相互偶聯(lián)的調(diào)節(jié)因子之一，發(fā)揮生物學作用的途徑是通過TGF-β1-Smad信號途徑，能影響成骨細胞分化基因的表達，最終影響I型膠原蛋白的礦化［10］。IGF-1是調(diào)節(jié)骨細胞功能和代謝的重要因子，促進成骨細胞增殖、分化和募集，抑制細胞凋亡，刺激骨膠原的轉(zhuǎn)錄和合成，抑制膠原的降解，增加骨基質(zhì)沉積［11-12］。

腎能有效的調(diào)控骨代謝，其通過羥化酶系統(tǒng)調(diào)節(jié)1，25-（OH）2D3的生成和轉(zhuǎn)變來影響骨的重建，合成的1，25-（OH）2D3能促進腸道中Ca2+吸收［13］；而且PTH可與腎中PTH受體結(jié)合，抑制腎小管對磷的吸收減少Ca2+排泄。研究發(fā)現(xiàn)腎還具有攝取、降解和排泄枸櫞酸的作用，人體內(nèi)的枸櫞酸約有70%貯存在骨組織中，枸櫞酸參與羥基磷灰石在骨中的沉積過程，枸櫞酸可與Ca2+結(jié)合成枸櫞酸鈣，有高度的溶解性，且解離度極低，因此枸櫞酸在離子鈣和鈣沉積過程中起著重要的橋梁作用，從而能有效調(diào)控著骨吸收與骨重建之間的動態(tài)平衡。體外實驗證明當枸櫞酸溶液中含有一定百分比的鈣磷成分時，可有類似于骨化學成分的復合物沉積。腎功能減退時，人體內(nèi)礦物質(zhì)代謝發(fā)生紊亂，腎合成1，25-（OH）2D3隨著病情加重而減少，導致血鈣降低，刺激PTH分泌，PTH與成骨細胞上受體相結(jié)合而間接升高破骨細胞的數(shù)量及活性，導致骨吸收與骨重建之間的動態(tài)平衡紊亂，同時腎對枸櫞酸的排泄和降解能力下降，體內(nèi)枸櫞酸的多種酸性物質(zhì)儲積，抑制腸道鈣的吸收及鈣磷在骨組織中的沉積，加快了對羥基磷灰石的溶解作用，干擾體內(nèi)鈣磷代謝的動態(tài)平衡，從而引起骨量減少、骨脆性增加。

4 結(jié)論

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病是下丘腦-垂體-性腺軸調(diào)節(jié)系統(tǒng)的衰老，引起性激素水平下降誘發(fā)破骨細胞生成細胞因子網(wǎng)絡系統(tǒng)的改變，激發(fā)了破骨細胞的活性，而抑制成骨細胞活性，導致骨吸收速度超過了骨形成速度發(fā)生骨質(zhì)疏松，因此闡明下丘腦-垂體-性腺軸的復雜網(wǎng)絡調(diào)節(jié)作用是揭示絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病機理的關鍵。腎氣充盛產(chǎn)生了天癸，天癸先于腎氣而竭，而天癸的衰竭，又有礙腎氣的生化、腎陽的鼓動、腎陰的滋養(yǎng)，加重腎虛，可見天癸竭是絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生的根本原因，對其病程的發(fā)展起著重要調(diào)控作用。因此，天癸的物質(zhì)基礎可能與下丘腦-垂體-性腺軸密切相關，但二者在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松病程中的內(nèi)在關系尚有待于進一步研究證實，仍需利用現(xiàn)代科學技術從多層次、多角度、多方位探討其機理，并進行相關的臨床觀察和實驗研究予以印證，從而為如何有效調(diào)控天癸的盛衰來防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松提供理論依據(jù)。

［1］鄧琳雯，魏國華，裴紅鴿，等.從基因組視角探討“天癸”對遺傳過程的調(diào)控機制——從分子遺傳學入手研究中醫(yī)遺傳學理論.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2007，13（5）：390-391.

［2］葉一萍.中西匯通談天癸與垂體促性腺激素.中醫(yī)藥學刊，2006，24（5）：797-798.

［3］盧燕，馬文光.天癸淺議.中醫(yī)藥信息，2006，23（2）：6.

［4］劉波，袁秉祥，郭雄，等.天癸更年軟膠囊對老年雌性大鼠骨骼代謝影響的實驗研究.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26（2）：135-139.

［5］夏東勝，郭盛軍，郭志強，等.絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松程度與腎虛證型的關系.新中醫(yī)，2001，33（9）：14-15.

［6］Jules J，Ashley JW，F(xiàn)eng X.Selective targeting of RANK signaling pathways as new therapeutic strategies for osteoporosis.ExpertOpin Ther Targets，2010，14（9）：923-34.

［7］Fricke O，Beccard R，SemLer O，et al.N-terminal C-type natriuretic propeptide is associated with the endosteal apposition of bone in females with a persistenteating disorder.Horm Res Paediatr，2010，74（3）：201-6.

［8］隋滿姝，解汝娟，杜玄一，等.護骨素基因C1217T多態(tài)性與糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥的相關關系.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2007，8（5）：263-266.

［9］Wilson DC，Marinov AD，Blair HC，et al.Follistatin-like protein 1 is a mesenchyme-derived inflammatory protein andmay representa biomarker for systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum，2010，62（8）：2510-6.

［10］Zhang X，Arnott JA，Rehman S，etal.Src is amajor signaling component for CTGF induction by TGF-beta1 in osteoblasts.JCell Physiol，2010，224（3）：691-701.

［11］Fritton JC，Kawashima Y，MejiaW，etal.The insulin-like growth factor -1 binding protein acid-labile subunitaltersmesenchymal stromal cell fate.JBiol Chem，2010，285（7）：4709-14.

［12］Giustina A，Mazziotti G，Canalis E.Growth hormone，insulin-like growth factors，and the skeleton.Endocr Rev，2008，29（5）：535-59.

［13］Perrini S，Natalicchio A，Laviola L，et al.Abnormalities of insulin-like growth factor-I signaling and impaired cell proliferation in osteoblasts from subjectswith osteoporosis.Endocrinology，2008，149（3）：1302-13.

（2010 -10 -28 收稿）

On Material Base of Tian Gui Rise And Fall Regulating Menopausal Osteoporosis

Liang Wenna1，Li Candong1，Gao Bizhen2
（1 TCM syndrome research base，F(xiàn)ujian University of Chinese Medicine；Add.：No.1，Huatuo Road，Minhou Street，F(xiàn)uzhou，Post code：350108；2 Institute of Integrative Chinese and Western Medicine，F(xiàn)ujian University of Chinese Medicine）

Objective：To explorematerial base of Tian Gui rise and fall regulatingmenopausal osteoporosis.M ethods：To understand nature of Tian Gui from‘Material determines consciousness’；analyzematerial aspect and time aspect of Tian Gui from development of Chinesemedicine；to demonstrate the two aspects is integral part of human body by‘summary-analysis-summary’method.Results：Material aspect and time aspectof Tian Guiare demonstrated in actual phenomenon.Conclusion：Thematerial base of Tian Guimay be closely related to hypothalamic-pituitary-gonadal axis.Further research is needed to investigate their roles inmenopausal osteoporosis：to explore pathogenesis from multiple angles，layers and dimensions usingmodern science and technologies，and find proof in clinical observation and experiments，in order to provide theoretical basis for prevention and treatmentofmenopausal osteoporosis by regulating rise and fall of Tian Gui.

Tian Gui；Osteoporosis；Basic theory of Chinesemedicine

國家自然科學基金資助（30772697）