黃秋兒，許 波

近年來(lái)，隨著我國(guó)圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，合并多種疾病的危重早產(chǎn)兒的生存率不斷提高。由于危重早產(chǎn)兒并發(fā)多種疾病，營(yíng)養(yǎng)消耗增大，加之胃腸道功能不成熟，造成了喂養(yǎng)困難，常因能量供給不足、營(yíng)養(yǎng)不良而延緩了生長(zhǎng)發(fā)育及病情的恢復(fù)。為了改善危重早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量及預(yù)后，2008-03～2010-10筆者所在科采用早期微量喂養(yǎng)的辦法，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008-03～2010-10筆者所在醫(yī)院兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 （neonatal intensive care unit，NICU）收治的危重早產(chǎn)兒64例，其中，男36例，女28例；胎齡（33.15±2.51）周，出生體質(zhì)量（1.63±0.31）kg，入院日齡30 min至5 d。 入院第一診斷為缺氧缺血性腦病6例，新生兒肺炎32例，呼吸窘迫綜合征（NRDS）5例，硬腫癥3例，敗血癥6例，呼吸暫停1例，肺透明膜變3例，呼吸衰竭8例。隨機(jī)分為對(duì)照組30例和試驗(yàn)組34例，兩組在性別、胎齡、出生體重等方面均無(wú)明顯差異 （P>0.05）。

1.2 方法 兩組入院后均給予暖箱保暖、吸氧、抗感染、肌肉注射維生素K1、防治腦水腫、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)治療，NRDS患者給予肺泡表面活性物質(zhì)，呼吸衰竭患者應(yīng)用CPAP或氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。對(duì)照組入院后立即給予胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN），將“全合一”營(yíng)養(yǎng)液用輸液泵在24 h內(nèi)經(jīng)外周靜脈勻速輸入。3～5 d病情穩(wěn)定后經(jīng)口或胃管給予母乳或早產(chǎn)兒配方奶2 ml/kg·次，1次/2 h，視病情逐漸增加奶量，直至由TPN過(guò)渡到完全胃腸道營(yíng)養(yǎng)。試驗(yàn)組出生當(dāng)日在靜脈營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ)上加用微量喂養(yǎng)：喂養(yǎng)量從0.5～2 ml，1次/6 h開(kāi)始，同時(shí)按照早產(chǎn)兒胎齡、日齡、體重、疾病及監(jiān)測(cè)指標(biāo)逐日計(jì)算胃腸外營(yíng)養(yǎng)液的配方，并根據(jù)耐受情況逐漸增加奶量和濃度、縮短喂養(yǎng)的間隔時(shí)間。兩組每天記錄攝入的熱卡、液體量以及腸道營(yíng)養(yǎng)達(dá)418.4 kJ/kg·d的時(shí)間；監(jiān)測(cè)患者體重、奶量、血糖、腹圍及大小便情況；經(jīng)皮檢測(cè)膽紅素變化；每周檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)。對(duì)比分析體重變化、達(dá)到足量喂養(yǎng)的時(shí)間以及喂養(yǎng)不耐受、低血糖、高膽紅素血癥、NEC的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者均順利恢復(fù)，無(wú)病死，且均未出現(xiàn)NEC。試驗(yàn)組發(fā)生低血糖9例次，對(duì)照組發(fā)生11例次，兩組比較無(wú)顯著性差異（χ2=0.771，P>0.05）。 試驗(yàn)組恢復(fù)出生體重時(shí)間和達(dá)足量喂養(yǎng)時(shí)間分別為（9.1±3.6）、（8.0±3.2）d，對(duì)照組分別為（13.3±3.4）、（11.7±3.8）d，試驗(yàn)組均明顯早于對(duì)照組（t=4.780、4.228，P<0.05）。試驗(yàn)組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受 5例次（14.7%）、呼吸暫停6例次 （17.6%）、便秘2例次（5.9%）；對(duì)照組發(fā)生喂養(yǎng)不耐受14例次（46.7%），呼吸暫停13例次（43.3%），便秘9例次（30%）。試驗(yàn)組喂養(yǎng)不耐受、呼吸暫停、便秘的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組（χ2=7.799、5.038、6.513，P<0.05）。 試驗(yàn)組膽紅素濃度（154.8±32.9） μmol/L，對(duì)照組（223.5±31.7） μmol/L，兩組比較存在顯著性差異（t=8.479，P<0.05），對(duì)照組明顯高于試驗(yàn)組。

3 討 論

TPN一直被認(rèn)為是早產(chǎn)兒在胎兒時(shí)期經(jīng)由胎盤獲得營(yíng)養(yǎng)的一種合理延續(xù)，但其忽略了被吞咽羊水的營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)胃腸道發(fā)育的作用。由于腸道缺少刺激，使小腸黏膜的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，增加了細(xì)菌易位、敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且延緩了足量腸內(nèi)喂養(yǎng)的進(jìn)程[1]。TPN不僅不利于早產(chǎn)兒胃腸道功能的恢復(fù)，且易出現(xiàn)膽汁淤積、黃染等并發(fā)癥[2]。而腸內(nèi)喂養(yǎng)兼有直接營(yíng)養(yǎng)和間接促進(jìn)腸內(nèi)激素分泌的作用[3]，對(duì)維持消化道結(jié)構(gòu)和功能的完整性是必需的，所以盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育至關(guān)重要。但由于早產(chǎn)兒胃腸道的動(dòng)力、免疫、分泌及消化吸收功能極不成熟，胃腸喂養(yǎng)不易耐受[2]，易出現(xiàn)腹脹、嘔吐、胃潴留等癥狀，故選擇適宜的喂養(yǎng)方式極為重要。

早期微量喂養(yǎng)不僅可以促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)及代謝功能的成熟，而且可以促進(jìn)腸道黏膜上皮細(xì)胞的發(fā)育，增加黏膜IgA的分泌，提高腸道黏膜酶的分泌及活性，從而增強(qiáng)腸道的免疫力及消化功能。Park等[1]發(fā)現(xiàn)：TPN與部分靜脈營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）相比，小腸的重量、黏膜表面積及黏膜乳糖酶和蔗糖酶的活性減少50%。所以早期微量喂養(yǎng)可以提高從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)的成功率。

早期微量喂養(yǎng)不僅有助于提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的耐受性，增強(qiáng)小腸的功能，使早產(chǎn)兒更快獲得體重增長(zhǎng)，并減少住院天數(shù)[4]，還能促進(jìn)腸道的蠕動(dòng)和糞便排泄，減少了膽紅素的腸肝循環(huán)，從而增加膽紅素的排泄，減少黃疸的發(fā)生，而且早期喂養(yǎng)并不增加NEC的發(fā)生率[4-6]，甚至可以減少NEC的發(fā)生[7]。本研究中所有患者均未出現(xiàn)NEC，而早期微量喂養(yǎng)組恢復(fù)出生體重時(shí)間、達(dá)到足量喂養(yǎng)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，反映胃腸排空能力的指標(biāo)便秘的發(fā)生率較對(duì)照組明顯減低等亦驗(yàn)證了上述觀點(diǎn)。早期微量喂養(yǎng)組呼吸暫停發(fā)生率較低，考慮與微量喂養(yǎng)時(shí)吞咽動(dòng)作增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性有關(guān)。本文結(jié)果提示：早期微量喂養(yǎng)提高了危重早產(chǎn)兒的整體營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)了病情的恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，因而值得推廣。

[1]Park YK,Monaco MM,Donovan SM.Delivery of total parenteral nutrition（TPN）via umbilical cathelerization:development of a piglet model to investigate therapies to improve gastrointestinal structure and enzyme activity during TPN[J].Biol Neonate,1998,73（5）:295-305.

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