于炳新，徐婧婧

(山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院，濟(jì)南 250021)

顱外頭頸部病變引起的頭痛包括各種顱外神經(jīng)痛、頸源性頭痛、頭皮及顱骨疾病引起的頭痛及眼、耳、鼻和口腔疾病引起的頭痛等。

1 顱神經(jīng)痛

顱神經(jīng)痛是一組常見的，以周圍神經(jīng)病變所支配區(qū)的疼痛。疼痛性質(zhì)為閃電樣、針刺樣、刀割樣或燒灼樣疼痛，輕重不一，重者疼痛劇烈，難忍。最常見的是枕神經(jīng)痛、耳神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛等。枕神經(jīng)痛以枕大神經(jīng)痛為最多見，表現(xiàn)為一則或兩則后枕部的疼痛。三叉神經(jīng)痛為單側(cè)面部疼痛，特點(diǎn)是短促的電擊樣(針刺樣)疼痛，局限于三叉神經(jīng)分布區(qū)。疼痛常由洗臉、講話、刷牙等日?；顒?dòng)誘發(fā)，也可無任何誘因自行發(fā)生。疼痛發(fā)作突然，終止迅速，間歇期不等。疼痛部位幾乎總是單側(cè)，在面部和嘴部可有觸發(fā)點(diǎn)。根據(jù)疼痛部位、臨床特征及誘發(fā)因素等可確定診斷。注意需排除顱內(nèi)占位等因素引起的繼發(fā)性神經(jīng)痛，影像學(xué)檢查有利于鑒別診斷。

2 頸源性頭痛

2.1 神經(jīng)源性疼痛 北美頸源性頭痛協(xié)會(huì)制定的頸源性頭痛定義是:由頸神經(jīng)支配的組織所引起的牽涉性頭痛。診斷性阻滯是惟一可信的診斷方法。神經(jīng)根的感覺根纖維受到刺激引起神經(jīng)源性疼痛，如頸椎及椎間盤退行性變引起椎間孔狹窄，椎間孔內(nèi)通過的神經(jīng)和血管，都可因壓迫、牽拉、成角和炎癥而受到刺激，可造成疼痛和神經(jīng)功能障礙。

2.2 頸椎間盤退行性變、突出引起的非菌性炎癥 頸椎間盤退行性變、突出，椎間盤物質(zhì)釋放可直接引起非菌性炎癥、水腫，造成引起頸椎間盤源性神經(jīng)根炎。除直接產(chǎn)生根性疼痛外，末梢釋放炎性介質(zhì)，引起分布區(qū)域內(nèi)軟組織炎癥也可產(chǎn)生疼痛，這時(shí)部分患者發(fā)生頑固性頸源頭痛。

2.3 肌源性疼痛 頸源性頭痛也可產(chǎn)生于頸部肌肉組織，一方面神經(jīng)根，特別是其腹側(cè)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根(前根)受到壓迫或炎癥侵襲時(shí)可引起反射性頸部肌肉痙攣;另一方面，持續(xù)性肌肉慢性痙攣引起組織缺血，代謝產(chǎn)物聚集于肌肉組織，代謝的終未產(chǎn)物引起肌筋膜炎，產(chǎn)生疼痛，并可直接刺激在軟組織內(nèi)穿行的神經(jīng)干及神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛。

3 頭頸部皮膚、顱骨病變引起的頭痛

頭皮的急性感染、癤腫、顱骨腫瘤均可引起局部頭痛。原發(fā)病灶明顯，診斷不難。

4 五官疾病變引起的頭痛

頭痛是由原病灶部位的疼痛擴(kuò)散而來，屬“牽涉性頭痛”，有明顯的原發(fā)病征象，當(dāng)征象不顯時(shí)，如輕度屈光不正、慢性青光眼等，則易漏診。

4.1 鼻部病變 ①副鼻竇炎:頭痛常伴有鼻塞、流涕和局部壓痛。除蝶竇炎頭痛可在頭內(nèi)深部或球后外，其他多以病竇部位為主。頭痛程度常和副鼻竇引流情況有關(guān)，除上頜竇為仰臥減輕、直立加重外，其余如額竇、篩竇、蝶竇引起的頭痛均為直立減輕、仰臥加重。鼻中隔偏曲可因損及鼻甲，產(chǎn)生以上頜竇區(qū)域?yàn)橹鞯念^痛。鼻竇X線片可診斷急性上頜竇炎和額竇炎，CT冠狀面平掃對(duì)診斷鼻和鼻竇疾病，包括蝶竇和篩竇高度敏感。頭顱磁共振掃描可顯示鼻和鼻竇結(jié)構(gòu)，有利于鼻部疾病引起頭痛的診斷和鑒別診斷。②鼻咽腔癌腫:典型者除頭痛外，有鼻衄、膿涕、后吸性血痰、多發(fā)性顱神經(jīng)麻痹和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鼻咽腔活檢可確診。少數(shù)癥狀可不典型，應(yīng)多次作鼻咽腔活檢以求早期確診。

4.2 眼部病變 ①屈光不正(遠(yuǎn)視、散光、老視)及眼肌平衡失調(diào):屈光不正所致的頭痛為額顳部鈍痛及沉重感，可伴眼痛眼脹，常于閱讀后引起，可持續(xù)數(shù)小時(shí)之久，常伴有反射性頭頸肌肉痙攣的疼痛。遠(yuǎn)視者可產(chǎn)生經(jīng)常性頭痛，近視者除非有極度散光，一般少有頭痛發(fā)作。②青光眼:疼痛以患眼為主擴(kuò)及病側(cè)眶上、前額，有時(shí)累及顳部。急性者疼痛可伴惡心、嘔吐、視力減退、角膜混濁及眼壓增高等。慢性者有視乳頭生理凹陷擴(kuò)大等。測(cè)量眼壓可明確診斷。③炎癥:球后視神經(jīng)炎的疼痛位于眼球內(nèi)或眼眶上緣，尤在眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)加重。葡萄膜炎、鞏膜炎、蜂窩織炎也常引起眼部并累及周圍顱面部劇烈疼痛，但局部征象明顯，不易漏診。

4.3 耳部病變 急性中耳炎、乳突炎可有嚴(yán)重耳痛并擴(kuò)及一側(cè)頭痛，多呈搏動(dòng)性。局部查體或影像學(xué)檢查可明確診斷。局部感染擴(kuò)散引發(fā)耳源性腦膿腫可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛。

4.4 口腔病變 牙髓炎較少引起頭痛，磨牙冠周炎可引起頭痛，尖牙跟感染或齲齒可引起三叉神經(jīng)第二、三支的神經(jīng)痛表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛和陣發(fā)性刺痛，口含冷水或熱水可使疼痛加劇。牙痛有時(shí)可擴(kuò)及患側(cè)面部疼痛。顳頜關(guān)節(jié)痛常自局部擴(kuò)及一側(cè)頭痛，咬合時(shí)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)音和張口鎖定現(xiàn)象，并有局部壓痛。

5 治療

5.1 原發(fā)病的治療 由眼、耳、鼻、口腔、頭部皮膚、顱骨、椎間盤突出、腫瘤等疾病繼發(fā)的頭痛，可因原發(fā)病的有效治療而減輕或消失。

5.2 特異性治療 神經(jīng)痛可行受累神經(jīng)阻滯治療，如枕大神經(jīng)、頸神經(jīng)、三叉神經(jīng)周圍支封閉。三叉神經(jīng)痛還可給予半月神經(jīng)節(jié)阻滯、射頻熱凝及微血管減壓術(shù)等。

5.3 對(duì)癥止痛治療 根據(jù)頭痛的性質(zhì)和程度，選擇合理的止痛藥物，緩解或消除頭痛癥狀。較輕的頭痛可選用阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚、吲哚美辛等非甾體類抗炎藥。較重的頭痛可應(yīng)用杜冷丁、曲馬多、嗎啡等麻醉用藥。神經(jīng)痛可選用卡馬西平、加巴噴丁等抗癲癇藥物，伴抑郁焦慮者給予氟西汀、帕羅西汀等抗抑郁藥物。針灸、理療、中藥可用于各種頭痛的輔助治療。