楊 鉑，王小利，汪明明

(1濟(jì)南市傳染病醫(yī)院，濟(jì)南 250021;2濟(jì)南市衛(wèi)生學(xué)校)

患兒男，3歲。因偶爾查體發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高半個(gè)月于2010年 3月入濟(jì)南市傳染病醫(yī)院就診。患兒無食欲、體力下降，未訴心慌、胸悶，無肝病、心肌病家族史。查體:皮膚鞏膜無黃染，未見皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺聽診無異常，腹平坦，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，下肢腓腸肌肥大，無肌張力減弱或增強(qiáng)，肌力 5級(jí)。肝功能檢測(cè)示:ALT 698 U/L，AST 690 U/L，TBil 15 μmol/L，A 49 g/L，抗 HAV陰性，HBsAg陰性，抗 HCV陰性，抗 HEV陰性，擬診“病毒性肝炎(未分型)”收入院。入院檢查發(fā)現(xiàn)肌酶異常升高:α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)1 381.1 U/L，血清肌酸激酶(CK)61 224U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)495 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)2 304 U/L，復(fù)查 HAV、HBV、HCV、HEV、EBV、CMV等指標(biāo)，均陰性。心電圖正常。B超:肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。給予復(fù)方甘草酸苷、還原性谷胱甘肽保肝;并加用果糖二磷酸鈉、門冬氨酸鉀鎂等營(yíng)養(yǎng)心肌治療。2周后復(fù)查:ALT 394 U/L，AST 356 U/L，HBDH 840.2 U/L，CK 17 660 U/L，CK-MB 319 U/L，LDH 1 122 U/L。請(qǐng)齊魯醫(yī)院兒科會(huì)診后考慮進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良不能排除，予肱二頭肌活檢，病理檢查示:肌纖維大小明顯不等，小纖維多呈圓形，較多高收縮纖維，可見呈小群分布的再生纖維，偶見壞死伴吞噬，內(nèi)核纖維明顯增多，約 10%?？梢姺蚀蠹芭牙w維。提示:Duchenne型肌營(yíng)養(yǎng)不良(杜氏型)可能性大。由此結(jié)合臨床確診為進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良Duchenne型?；純杭覍倭私獠∏楹笞詣?dòng)出院。

討論:進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良是一組遺傳性骨骼肌進(jìn)行性無力和萎縮，最終完全喪失運(yùn)動(dòng)功能的疾病。根據(jù)遺傳方式不同，分為杜氏型和貝氏型。本患兒屬于前者，其發(fā)病率為 1/30 000。其致病基因位于X染色體短臂 2區(qū) 1帶。由于基因缺陷導(dǎo)致肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白(Dp)表達(dá)缺乏，使Dp糖蛋白合成障礙，引起肌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)缺陷。一般5～6歲發(fā)病。

本患兒以ALT升高為主的肝功異常收入院。ALT在肝細(xì)胞胞質(zhì)中含量最多，約為血中含量的 3 000倍，在腎臟、心肌、骨骼肌細(xì)胞中也少量存在，骨骼肌細(xì)胞中ALT約為血中含量的 300倍。一般 ALT升高大于正常上限 15倍，首先考慮肝細(xì)胞損傷。本患兒入院時(shí) ALT 698 U/L，已大于 600 U/L，因此入院時(shí)考慮肝臟疾病引起;患兒既往無肝病史及相關(guān)家族史，常見嗜肝病毒的血清病毒學(xué)檢查結(jié)果均陰性，入院初步診斷為“病毒性肝炎(未分型)”。但是觀察發(fā)現(xiàn)患兒無食欲、體力下降，總膽紅素正常，B超未提示肝臟病變，常規(guī)保肝治療無效，且伴肌酶增高，提示我們應(yīng)考慮肝外因素?；純簾o心慌胸悶，心率正常，心律齊，心電圖檢查正常，且沒有心肌炎病史及誘發(fā)因素，初步排除心肌細(xì)胞損傷。因此考慮骨骼肌病變，患兒腓腸肌肥大，提示進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良。

患兒無臨床癥狀，但病理可見肌纖維大小不等，形態(tài)極不一致，提示在臨床上發(fā)現(xiàn)ALT升高大于正常值 15倍以上時(shí)，仍不能確定為肝細(xì)胞損傷所致，仍需結(jié)合臨床考慮其他細(xì)胞損傷;ALT升高的男性患兒，應(yīng)留意檢查肌酶，必要時(shí)進(jìn)行肌活檢，以早期篩查進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良。