西安市兒童醫(yī)院 PICU室(西安 710003)楚建平 王 義 黃明霞

百草枯中毒致皮下氣腫、氣胸 1例報(bào)告

西安市兒童醫(yī)院 PICU室(西安 710003)楚建平 王 義 黃明霞

患兒,男,11歲,以“口服百草枯 20h”主訴入院。患兒于入院前 20h口服百草枯殺蟲劑15m l(約 3g),被家長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)后送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“洗胃、催吐、導(dǎo)瀉”等治療后轉(zhuǎn)入我院。查體:T 36.5℃ ,P 98次 /m in,R 30次 /min,BP 119/70mm Hg,神志清 ,精神欠,面色紅,頸部可見多條刀劃痕(患兒用刀劃傷),咽充血,扁桃體Ⅰ度腫大,無分泌物,口腔黏膜光滑,胸廓對(duì)稱,呼吸平穩(wěn),心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 22.8×109/L,N 0.915,L 0.041,Hb 133 g/L,PC314× 109/L。 Na+132mmol/L,K+3.0mmol/L,Ca2+1.04mmol/L,血糖:8.5mmo l/L,ALT 34U/L,AST 66U/L,BUN 12.27 mmol/L,Cr 209μmol/L,UA 608μmo l/L,CK 239U/L,CK-M B 28U/L,APTT ＞ 70s,PT＞ 25.6s,CRP 8.6mg/L。 EKG:T波改變,胸部 X線片及血?dú)庹?。入院后再次洗胃、?dǎo)瀉,同時(shí)給予利尿、抗炎,靜脈應(yīng)用大劑量維生素C對(duì)抗氧自由基,甲級(jí)強(qiáng)的松龍防止肺纖維化,靜脈置管進(jìn)行血液灌流及血液透析等治療?；純河谌朐汉?4h,出現(xiàn)胸悶 ,精神萎摩,查體可見口鼻腔黏膜糜爛,左肺底可聞及少許濕羅音 ,33h出現(xiàn)煩躁不安,呼吸困難,顏面腫脹,面色蒼黃,精神反應(yīng)極差,下頜、頸、上胸、雙肩部廣泛皮下氣腫,三凹征陽性,雙肺呼吸音對(duì)稱,可聞及較多中小濕羅音,心腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體無特殊變化。血?dú)?p H 7.19;PCO241mm Hg,PO266mm Hg HCO315.7mm Hg,Be 12.5mmol/L電解質(zhì) Na+128mmol/L;K+2.9mmol/L;Ca2+0.95mmo l/L,胸部 CT檢查:①皮下大量積氣。②縱膈積氣。③肺間質(zhì)積氣。④右側(cè)少量氣胸。⑤雙肺體積縮小,彌漫性透光度減低,呈磨玻璃樣改變。APTT 26.5S,PT 13.6S,EKG:ST-T改變,擬行皮下切開減壓并呼吸機(jī)輔助通氣 ,家長(zhǎng)拒絕進(jìn)一步治療并要求簽字出院。

討 論

百草枯(Paraquat,PQ)又名“殺草快”,是目前世界范圍內(nèi)廣泛使用的除草劑,對(duì)人畜有較強(qiáng)的毒性[1]。它通過消化道、呼吸道、皮膚黏膜吸收入血進(jìn)入體內(nèi),口服吸收快,可引起消化道黏膜糜爛及出血,呼吸道及皮膚吸收較慢,一旦進(jìn)入體內(nèi)即隨血液循環(huán)分布到各個(gè)臟器,在細(xì)胞內(nèi)活化形成過量超氧化陰離子自由基及過氧化氫,造成肺、腎、肝和腎上腺、腦等器官損傷,其中毒特征性改變是肺損傷[2],這主要與百草枯對(duì)肺組織有較強(qiáng)的親和力有關(guān),據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其肺內(nèi)濃度比血液高 lO～ 90倍[3,4],超大劑量 PQ中毒患者可在短期內(nèi)死于多器官功能衰竭,國(guó)外報(bào)道病死率為 40%～ 50%[5],國(guó)內(nèi)為 85%～ 95%[6]。

百草枯成人致死量為 20%水溶液 5～ 15m l或40mg/kg[7]。該患兒服用 15m l(約 3g)已達(dá)成人致死量,服后先后出現(xiàn)口鼻腔粘膜、肝、腎及心臟等臟器的損傷,與臨床報(bào)道一致。患兒病后53h出現(xiàn)氣胸及皮下氣腫,這在臨床上較少見[8],查閱資料可能與以下因素有關(guān):①百草枯對(duì)消化道黏膜的腐蝕性,導(dǎo)致黏膜充血、水腫、糜爛、甚至穿孔。當(dāng)食管穿孔時(shí)可使空氣從食管的組織進(jìn)入,從而形成皮下氣腫及縱隔氣腫。②百草枯對(duì)肺的損害,造成肺泡破裂,形成間質(zhì)性肺氣腫 ,肺間質(zhì)內(nèi)氣體沿血管鞘進(jìn)入縱隔,形成縱隔氣腫,甚至進(jìn)入頸、面、胸、上肢及腹部皮下組織,導(dǎo)致皮下氣腫。中毒晚期因有肺纖維化,形成肺小囊 ,肺小囊破裂或外周肺組織中肺泡破裂致自發(fā)性氣胸產(chǎn)生,并向縱隔蔓延形成縱隔氣腫[9]。

目前對(duì)百草枯中毒無特效解毒藥,國(guó)內(nèi)已廣泛應(yīng)用血液凈化清除體內(nèi)毒物,取得明顯效果。血液灌流可清除血液中的毒物,血液透析可清除血液中的炎性介質(zhì),減少組織器官的損害,緩解病情,延緩全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生。無論血液透析或血液灌流都盡可能在中毒 4～ 12h內(nèi)進(jìn)行,效果顯著[10]。很遺憾,我們對(duì)該患兒進(jìn)行血液凈化時(shí)已達(dá) 20多小時(shí),同時(shí)其服用劑量大,黏膜損傷重,出現(xiàn)氣漏及多器官功能損害,因家長(zhǎng)因素而未進(jìn)一步治療。

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1000-7377(2011)01-0127-02

(收稿:2010-08-20)