周永方，金曉東

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，成都610041)

患兒女，4歲，體質(zhì)量24 kg，身高96cm，在汶川地震中被坍塌的墻體壓傷，傷后昏迷約半小時(shí)，以“全身多處外傷10余h”入院。入院查體:一般情況差，體溫37.5℃，心率127 次/min，呼吸34 次/min，血壓75/53 mmHg，神清，呼之能應(yīng)，右頭頂枕部、右面部皮膚腫脹，右面部有皮膚挫傷痕，右眼瞼腫脹，雙肺呼吸音稍粗對稱，腹部較隆起，腹軟，移動(dòng)性濁音(+)。急診頭部CT示右顳頂枕區(qū)頭皮血腫積氣;胸片示左側(cè)少量氣胸;腹部B超示肝破裂可能，腹腔少量積液;腹腔穿刺抽出不凝血;血常規(guī):RBC 3.24×1012/L、Hb 94 g/L。入院診斷:全身多處外傷:①頭皮血腫，顱內(nèi)血腫;②胸腹腔臟器損傷;③失血性休克?急診在全麻下行“剖腹探查，腹腔引流術(shù)”?；純盒g(shù)后入ICU意識(shí)未恢復(fù)，稍躁動(dòng)，頭面部大片瘀斑、腫脹明顯，鼻腔有腦脊液漏，雙肺呼吸音粗，間斷發(fā)生抽搐，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。頭顱CT示右側(cè)顳骨枕骨骨折，右側(cè)鼻篩竇、雙側(cè)上頜竇骨折;胸片示右側(cè)氣胸，壓縮大約10%～15%，右上肺實(shí)變不張。ICU診斷:①全身多處損傷:右側(cè)顳骨凹陷性骨折，前中顱底骨折伴腦脊液漏，肝破裂修補(bǔ)術(shù)后;②失血性休克;③外傷性癲癇;④肺部感染。予輸血、補(bǔ)液、抗感染、抗癲癇、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)支持等治療。第3天行氣管切開術(shù)，患兒于次日凌晨吸痰時(shí)嗆咳，氣管導(dǎo)管移位脫出，再次行氣管插管。10 d后患兒病情明顯改善，右側(cè)氣胸完全吸收，肺部感染和癲癇已控制，神志清楚。呼吸模式 PSV，PS 10cmH2O，PEEP 5cmH2O，F(xiàn)iO230%，SpO2100%，予SBT試驗(yàn)1 h后，患兒生命體征、呼吸狀態(tài)平穩(wěn)。血?dú)夥治?pH 7.378，PaO285 mmHg，PaCO238 mmHg。充分吸痰后拔出氣管插管，患兒出現(xiàn)煩躁、三凹征、紫紺，立即予面罩加壓吸氧和地塞米松、腎上腺素霧化吸入治療，呼吸困難癥狀進(jìn)一步惡化，再次行氣管插管。當(dāng)日再次行氣管切開術(shù)，術(shù)后半小時(shí)氣切導(dǎo)管再次移位脫出，緊急行氣管插管。第13天氣囊漏氣試驗(yàn)結(jié)果陰性，漏氣量為0 ml，提示存在上氣道阻塞。次日上午再次準(zhǔn)備拔除氣管插管，拔管前1 h靜脈推注地塞米松2.5mg、丙泊酚1mg/(kg·h)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜，充分準(zhǔn)備氣管插管用物于床旁，給予2min純氧通氣后拔除氣管插管，立即呼吸機(jī)輔助面罩加壓通氣和腎上腺素、普米克令舒經(jīng)面罩霧化吸入治療1 h，患兒生命體征平穩(wěn)，停止鎮(zhèn)靜藥物治療，患兒逐漸清醒、恢復(fù)自主呼吸和咳嗽反射，改為普通面罩吸氧，予胸部叩擊、經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰加強(qiáng)治療，患兒呼吸狀態(tài)穩(wěn)定，但幾乎不能發(fā)聲，次日凌晨患兒哭聲嘶啞，治療2周后患兒逐漸康復(fù)。

討論:本例患兒在ICU治療過程中先后行兩次氣管切開，盡管術(shù)后妥善固定氣管導(dǎo)管，氣切導(dǎo)管仍發(fā)生移位脫出。分析原因如下:小兒氣切導(dǎo)管較短，患兒較胖，頸較短，局部組織腫脹明顯，使皮膚至氣管的距離增厚，氣管內(nèi)套管縮短。氣管切開導(dǎo)管脫出是臨床危急情況之一，如果處理不及時(shí)，患兒會(huì)因缺氧導(dǎo)致嚴(yán)重器官功能損害，甚至危及生命。本例患兒氣管切開時(shí)間很短，氣切造口新鮮，瘺道未形成。氣切導(dǎo)管脫出后應(yīng)立即予面罩加壓給氧，并行氣管插管通氣。

本例患兒經(jīng)治療2周后，病情明顯改善，在SBT試驗(yàn)成功后拔管，拔管后立即出現(xiàn)煩躁、吸氣性呼吸困難等嚴(yán)重缺氧表現(xiàn)，導(dǎo)致拔管失敗。我們對本例患兒撤機(jī)拔管失敗的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，呼吸衰竭的原因已糾正，從呼吸力學(xué)角度看，患兒SBT試驗(yàn)成功，拔管失敗、呼吸衰竭的原因可能與呼吸負(fù)荷增加有關(guān)。呼吸負(fù)荷增加包括3個(gè)方面:氣道阻力增加(痰液黏稠、氣道痙攣、氣道黏膜充血水腫)，呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低(肺水腫、肺不張、腹脹等)和高代謝(高熱、疼痛、躁動(dòng)等)。國外文獻(xiàn)報(bào)道患兒拔管失敗的原因中拔管后上氣道阻塞占37%，小兒喉部較成人狹窄，喉部組織疏松、嬌嫩，長期氣管插管的刺激、損傷很容易導(dǎo)致氣管黏膜和喉頭損傷、充血水腫，致拔管后呼吸阻力負(fù)荷增加。其主要臨床表現(xiàn)為輕者喘鳴音、吸氣困難，重者發(fā)生呼吸衰竭。如何早期識(shí)別拔管后上氣道阻塞，臨床可以采用簡單易行的氣囊漏氣試驗(yàn)，如果氣管導(dǎo)管大小型號(hào)與患兒匹配，氣囊放氣前后相比呼出潮氣量下降＜10%，提示可能存在上氣道阻塞。結(jié)合本例患兒存在致上氣道黏膜損傷和充血水腫的高危因素:如氣管插管時(shí)間＞2周，患兒煩躁、癲癇發(fā)作致氣管插管移動(dòng)，先后2次氣管切開術(shù)和3次氣管插管術(shù)等，拔管失敗的臨床表現(xiàn)和氣囊漏氣試驗(yàn)結(jié)果陰性，均提示可能存在上氣道阻塞。

總結(jié)本例患兒拔管成功經(jīng)驗(yàn):一方面充分降低患兒的呼吸負(fù)荷:①應(yīng)用丙泊酚麻醉狀態(tài)下拔管，減少拔管對患兒的刺激，降低氧耗;②拔管前給予地塞米松預(yù)防治療，拔管后經(jīng)面罩予普米克令舒、腎上腺素霧化吸入治療，充分減輕氣道水腫，以降低氣道阻力。另一方面適當(dāng)給予呼吸支持:拔管后直接過度到面罩加壓通氣給氧，防止拔管后氣道阻力增加而致呼吸衰竭，保障患兒平穩(wěn)過度拔管。待患兒呼吸狀態(tài)穩(wěn)定，改為普通面罩吸氧后，給予胸部叩擊、霧化吸入、經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰等加強(qiáng)治療，進(jìn)一步降低氣道阻力。為確?；純喊踩?，拔管前應(yīng)充分準(zhǔn)備氣管插管用物于床旁，另外丙泊酚具有起效快和蘇醒快的特點(diǎn)，但有導(dǎo)致呼吸抑制和血壓降低的風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測病情，對于氣道分泌物多、插管困難和面罩通氣困難的患兒，麻醉狀態(tài)下拔管應(yīng)謹(jǐn)慎。