劉長城

(大連市第四人民醫(yī)院，遼寧大連116031)

隨著人工關節(jié)置換術的廣泛深入開展，其術后并發(fā)癥，特別是下肢深靜脈血栓形成(DVT)發(fā)生率越來越高，也越來越受到重視。有報道在DVT的危險因素中人工關節(jié)置換術特別是髖膝關節(jié)置換術是重度危險因素［1］。而致死性肺血栓栓塞癥(PTE)是DVT的最嚴重后果，也是人工關節(jié)置換術后最主要的致死原因，人工關節(jié)置換術后的死亡有68%歸因于PTE［2］。所以，預防DVT和PTE成為人工關節(jié)置換術后治療的重中之重［3］。為預防DVT，我院對人工關節(jié)置換術后患者常規(guī)應用基本預防措施和藥物預防措施的同時加用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪治療，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2007年2月～2010年1月人工髖關節(jié)和人工膝關節(jié)置換患者145例為研究對象，男69例、女76例，年齡45～82歲、平均62歲，人工髖關節(jié)置換70例(雙側13例)、人工膝關節(jié)置換75例(雙側18例)，其中98例存在冠心病、高血壓病、糖尿病、高血脂病等內科疾病(均控制良好)。術前常規(guī)彩色多普勒超聲探查均未發(fā)現(xiàn)DVT。

1.2 方法 將患者隨機分為兩組，一組72例應用基本預防措施，術后麻醉恢復后，即開始指導患者進行踝關節(jié)屈曲內外旋練習，以主動活動為主，術后第1天，繼續(xù)進行足趾間關節(jié)活動，同時增加肌力鍛煉，包括股四頭肌、臀大肌等長收縮練習，有效收縮5 s放松5 s，6 組/d，20～30 次/組，并強調在鎮(zhèn)痛藥物作用下進行鍛煉。術后第2天拔除引流管后膝關節(jié)置換術后患者加強膝關節(jié)屈曲和伸直及直腿抬高練習，注意髖關節(jié)置換術后禁止髖關節(jié)內收內旋動作。術后第3天繼續(xù)以上練習，根椐患者情況指導下床練習，如床旁站立練習、手扶助行器適應性行走練習等。術后第3～5天膝關節(jié)屈曲應達到120°。術后12 h皮下注射低分子肝素鈉(法安明)5 000 IU/d，用至出院，如有特殊患者加用華法令口服。另一組73例，在應用上述預防措施的同時加用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪治療。

2 結果

加用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪一組有8例(11%)出現(xiàn)DVT，其中1例為近端DVT，均為無癥狀DVT，無PTE出現(xiàn)。未用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪一組有22例(31%)出現(xiàn)DVT，其中8例為近端DVT，Neuhofs征(壓迫腓腸肌試驗)或Homans征(直腿伸踝試驗)陽性7例，有3例出現(xiàn)PTE，經治療均好轉。

3 討論

人工關節(jié)置換術患者多高齡，且多合并多系統(tǒng)多器官的生理退變和器質性疾病。這些患者術前多因關節(jié)病損下肢活動明顯減少，甚至長期臥床;常伴有心肺及血管瓣膜退變或器質性疾病，使心輸出量相對減少，靜脈回流減慢，下肢血流處于相對滯緩狀態(tài);此外，人工關節(jié)置換術中因麻醉及低血壓控制、使用止血帶、極度下肢旋轉導致股靜脈扭結致下肢靜脈血液淤滯，局部組織因缺氧和細胞代謝障礙可使局部凝血酶聚集及纖維蛋白溶解活性下降，使血液處于高凝狀態(tài)，導致局部靜脈血栓形成［4～6］。術中靜脈直接損傷，無疑是引起損傷部位鄰近靜脈血栓形成的重要原因。除靜脈直接損傷外，創(chuàng)傷造成的內皮損傷及由此引起的內環(huán)境改變，在DVT形成過程中也起重要作用。此外，遠距損傷靜脈的血管發(fā)生應答反應性白細胞附著，使內膜通透性增加，靜脈內膜處于病理性促凝血狀態(tài)。

19世紀中期，Virchow提出靜脈血栓形成的3大要素，即血流淤滯、血液高凝狀態(tài)和血管壁損傷，其中前兩者為主要因素。要預防DVT，就要控制上述3大要素。術中要手法輕柔，減少電刀使用，嚴格無菌原則，減少手術時間，減少止血帶使用時間;術后除應用基本預防措施和藥物預防措施外，我們加用機械預防措施，即應用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪，效果明顯。足底靜脈泵應用原理是，足底靜脈泵可產生＞100 mmHg的壓力，使血液由足部回流至小腿靜脈及股靜脈，增加靜脈回流，誘發(fā)血液高速流動狀態(tài)，增加靜脈瓣膜周圍的湍流，從而減少血栓形成，促進內皮細胞生長因子和前列腺素釋放以增加血流和組織灌注，且外部充氣加壓的使用可促進纖維蛋白溶解，不需要監(jiān)測，可減少大腿周徑和傷口引流。腓腸肌靜脈系統(tǒng)是一種間歇高壓系統(tǒng)，即當肌肉收縮時，肌肉強烈壓迫腓腸肌深靜脈脛骨前后靜脈及腓靜脈，使靜脈內壓迅速增加至220 mmHg，使深靜脈遠端瓣膜關閉，血液直接流向心臟;在腓腸肌舒張或體息時深靜脈壓力顯著降低，深靜脈近端瓣膜關閉，這樣淺靜脈壓力高于深靜脈，血液由于靜脈瓣膜的引導而流向深靜脈。醫(yī)用彈力襪借助于專業(yè)的壓力梯度設計，即由腳踝處逐漸向上遞減壓力，通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，促進靜脈血液回流入心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液的良好循環(huán)，促使患肢腫脹、疼痛等癥狀消失，其可有效控制DVT的兩大主要因素。

本研究進一步證實，在人工關節(jié)置換術后常規(guī)應用基本預防措施和藥物預防措施的同時應用足底靜脈泵或醫(yī)用彈力襪，可有效預防DVT，值得臨床推廣。

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