鄧迎紅，肖 菁，宋婉華，潘 玲

(天津市天和醫(yī)院，天津300050)

下肢動脈病變(PAD)是糖尿病的慢性并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為下肢疼痛、感覺異常和間歇性跛行，嚴重供血不足可導致壞疽，甚至被迫截肢，所以早期診斷和治療非常重要。PAD病變多發(fā)生于膝以下的遠端動脈，呈多部位節(jié)段性，病理改變?yōu)閯用}粥樣硬化。約50%的糖尿病患者在發(fā)病10 a后有下肢動脈硬化閉塞性病變發(fā)生，其患病率為非糖尿病群體的4倍。

DSA一直是PAD診斷的金標準，但其為有創(chuàng)檢查，且價格昂貴，臨床應(yīng)用受限。臨床上診斷糖尿病PAD的無創(chuàng)檢查方法有很多，包括觸診足背動脈或脛后動脈搏動、檢測踝—肱指數(shù)(ABI)和趾—肱指數(shù)(TBI)及光電容積描計法(PPG)、彩色多普勒超聲、磁共振血管成像(MRA)、多層螺旋CT血管造影(CTA)等。其中觸診足背動脈或脛后動脈搏動受檢查者主觀因素影響太多，缺乏統(tǒng)一的標準。MRA及CTA因需要昂貴的儀器設(shè)備、專業(yè)技術(shù)人員以及某些尚待解決的技術(shù)問題而未在臨床廣泛開展?，F(xiàn)將ABI、TBI、PPG及彩色多普勒超聲這4種臨床常用的檢測方法對糖尿病PAD的診斷評估綜述如下。

1 ABI檢測

近年來ABI用于篩查糖尿病合并PAD已得到較為廣泛的應(yīng)用，是目前全世界公認的診斷糖尿病PAD最簡單、可行且準確的篩查方法［1］。ABI即踝部動脈收縮壓與上臂動脈收縮壓之比。測量ABI時采用專用的多普勒超聲探頭替代常規(guī)聽診器聽件，在仰臥位靜息狀態(tài)下分別測得患者兩側(cè)上臂和踝部(足背動脈或脛后動脈)的收縮壓。ABI的計算為一側(cè)足背動脈或脛后動脈收縮壓的最高值與兩上臂收縮壓的最高值之比，取比值較低的一側(cè)為ABI。男性ABI通常較女性高，脛后動脈ABI通常較足背動脈高，運動(1～5min)后ABI異常的陽性率較休息狀態(tài)下高。如ABI≥0.97則可確定下肢動脈無明顯狹窄性病變，0.5＜ABI＜0.8則患者可有間歇性跛行，＜0.3可有靜息痛、缺血性潰瘍或壞死，＞0.45常能證明遠端血管床良好或近端只有單水平閉塞性病變［2］，≥1.3 提示下肢動脈存在明顯鈣化(臨床鈣化)［3，4］。有文獻報道，ABI檢測相對于DSA存在95%的敏感性及99%的特異性。2003年美國糖尿病協(xié)會(ADA)推薦符合下列條件的患者應(yīng)進行ABI測量:50歲以上的糖尿病患者;小于50歲，同時有高血壓、吸煙、高脂血癥等危險因素的患者;糖尿病病史超過10 a者。如果ABI正常，應(yīng)每5 a復(fù)查1次。但ABI檢測也有其局限性:許多糖尿病患者存在動脈中層鈣化，使下肢收縮壓假性增高，測得的 ABI正常或≥1.3［5］，出現(xiàn)假陰性;ABI檢查不能明確病變的具體位置等。

2 TBI檢測

TBI是足趾動脈收縮壓與上臂動脈收縮壓之比。用多普勒血管檢測儀配置的2.5cm×10cm的小型壓力帶纏繞于患者拇趾根部，用多普勒血管檢測儀中光電容積測定動脈壓模式的傳感器夾住拇趾，觀察儀器屏幕上的波形變化，測得足趾動脈壓，并進一步計算出TBI。正常TBI＞0.7，如TBI＜0.15或趾部血壓(TSBP)低于2.7 kPa(20 mmHg)患者可有靜息痛［2］。糖尿病患者的動脈鈣化常不累及趾動脈，測量TBI可減少由動脈鈣化帶來的ABI診斷PAD的假陰性。用ABI篩查糖尿病患者PAD，測得ABI≥1.3時，需要進一步測定其TBI，以評估下肢動脈。但當ABI≥1.3時，TBI也在相應(yīng)的增高，并不能夠完全排除糖尿病患者的趾動脈鈣化的可能性。故不能單獨憑TBI來評估糖尿病患者早期發(fā)生PAD的可能性。而且亞臨床的鈣化是否干擾ABI與TBI的測量，尚處于研究中。TSBP對判斷足部潰瘍的預(yù)后也有很大的價值，如果TSBP≥4.0 kPa，足部潰瘍愈合的可能大，85%的足部潰瘍愈合者其TSBP≥6.0 kPa;如果TSBP＜4.0 kPa，足部潰瘍幾乎沒有愈合的可能，這是考慮血管外科治療的一個指標，2/3的TSBP＜4.0 kPa的糖尿病患者最終下肢截肢。

3 PPG檢查

PPG是利用紅外原理來測定皮下淺層微循環(huán)的血流量。PPG用于糖尿病患者趾動脈檢查時，將探頭用尼龍黏帶或膠布條固定在足趾末節(jié)的掌側(cè)面，觀察儀器屏幕上的波形變化。正常PPG的動脈波形為雙波形，無負波，升支快速上升，波峰尖銳，在降支的中部有重波，兩波之間形成一切跡。微血管的血流減少輕度時波形切跡消失;加重后波峰變圓鈍，升支曲線輕度弓向基線，而降支則輕度背離基線，定為中度異常;重度異常時收縮波峰的波幅進一步減低，直至最后波形幾乎消失變?yōu)槠骄€［2］。

4 彩色多普勒超聲

高分辨率彩色多普勒超聲能清晰顯示糖尿病患者下肢動脈血管形態(tài)、血管壁內(nèi)—中膜厚度(IMT)、有無斑塊、管徑狹窄的部位和程度及血流動力學改變，具有簡便、可靠、無創(chuàng)傷、操作方便的特點，是評估糖尿病PAD的重要檢查方法之一。Baur等［6］報告，彩色多普勒超聲檢查PAD，與DSA比較敏感性為91%、特異性為85%、總準確率為89%～96.6%，尤其對腘動脈以下病變優(yōu)于DSA。糖尿病患者PAD超聲表現(xiàn)與非糖尿病患者有相似之處。二維超聲表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚、毛糙或欠光滑，管腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低回聲、中等回聲、強回聲或混合回聲硬化斑塊形成，部分硬斑后方伴聲影。彩色多普勒超聲表現(xiàn)為血管腔內(nèi)較大斑塊處彩色血流充盈缺損，狹窄明顯處血流束變細，呈花色血流。頻譜多普勒超聲表現(xiàn)為狹窄處峰值血流速加快，頻譜增寬，舒張期反向波峰速降低或消失，閉塞段管腔內(nèi)無血流信號，狹窄或閉塞遠端血流色彩暗淡、流速明顯減低，頻譜多普勒顯示單相低速波形。管徑狹窄程度分為4個級別:0級正常;I級管徑狹窄≤50%，尚無明顯血流動力學改變;Ⅱ級管腔狹窄51%～99%，有明顯血流動力學改變;Ⅲ級管腔完全閉塞，內(nèi)無血流信號。近年來研究表明，糖尿病患者下肢血管管腔的硬化斑塊、狹窄、閉塞的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，硬化斑塊的發(fā)生率以股動脈最常見，而管腔狹窄、閉塞率以累及腘動脈以下的遠端動脈血管如脛前動脈、脛后動脈及足背動脈受累最為明顯。糖尿病患者無論是遠端或近端動脈血管，在其狹窄或閉塞病變血管周圍的側(cè)支循環(huán)均明顯少于非糖尿病患者。當然，彩色多普勒超聲在糖尿病PAD診斷中也有一定局限性:超聲掃描時易出現(xiàn)盲區(qū)，遺漏病變;在大范圍的閉塞血管中有時會在局部探及少量的血流信號，造成對病變的低估;血管近端斑塊的鈣化成分伴有聲影常使局部的狹窄不能清楚顯示。

血管壁回聲跟蹤技術(shù)(ET)是近年應(yīng)用于臨床的超聲新技術(shù)，可以對動脈血管彈性直接進行檢測和評估。其原理和方法是基于原始信息分析平臺，自動采集血管搏動所產(chǎn)生的射頻信號，實時跟蹤、描記血管前后壁運動軌跡，利用相位跟蹤方法自動計算血管內(nèi)徑變化，并以曲線形式加以顯示，精度可達0.01 mm。近年來，國內(nèi)外學者運用ET技術(shù)對糖尿病患者股動脈的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者下肢動脈彈性下降發(fā)生在動脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成之前，運用血管ET技術(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)亞臨床型的下肢動脈硬化。高潔等［7］利用ET技術(shù)對糖尿病患者股總動脈和腘動脈的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者腘動脈的彈性可能較股總動脈的彈性減低更為明顯，即糖尿病對腘動脈血管壁功能的影響可能大于股總動脈。目前，由于ET技術(shù)應(yīng)用時間不長、研究的病例例數(shù)相對少、無統(tǒng)一測量標準等問題，不能為臨床提供參考值，還有待于大樣本的更深入的研究。

綜上所述，ABI、TBI、PPG及彩色多普勒超聲在某些方面雖然不能代替動脈造影，但其聯(lián)合應(yīng)用對糖尿病患者PAD的早期診斷、隨訪及預(yù)防足壞疽有著重要的臨床價值。

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［7］高潔，楊漪，喬治斌，等.血管回聲跟蹤技術(shù)對2型糖尿病患者下肢血管彈性功能的檢測［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2009，25(11):1073-1076.