趙勇杰，呂 丹

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的提高，機(jī)械通氣已成為危重癥呼吸功能不全患者的重要治療手段。但是由于人工氣道的建立，患者往往出現(xiàn)生理或心理不適與痛苦，溝通障礙更加重了患者對身心不適的體驗(yàn)。另外患者入住重癥監(jiān)護(hù)（ICU）期間，各種儀器、電線，加之噪聲、光線等干擾，以及同室患者病死等，給患者帶來很強(qiáng)的精神干擾和心理壓力。現(xiàn)將機(jī)械通氣治療患者的舒適護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

2007-05～2010-12筆者所在科ICU行機(jī)械通氣的患者174例，男98例，女76例。氣管插管136例，氣管切開38例；其中呼吸衰竭58例，ARDS47例，外科術(shù)后插管69例；上機(jī)時間1 d至7個月。

2 影響舒適的相關(guān)因素

2.1 氣管插管的刺激 氣管插管機(jī)械通氣，常常給患者帶來極大的不適和痛苦。由于導(dǎo)管對咽喉壁的局部刺激和壓迫，吞咽咳嗽時的異物感，往往會使患者產(chǎn)生煩躁情緒。這種情緒會加重人機(jī)對抗，表現(xiàn)為躁動、憋氣，甚至出現(xiàn)吐管現(xiàn)象。另外呼吸機(jī)管道牽拉及固定不良都會造成患者不適。

2.2 機(jī)械通氣的刺激 如果人機(jī)不同步，患者呼吸困難會加重，會更進(jìn)一步加重痛苦；若通氣方式、各參數(shù)調(diào)節(jié)偏差、預(yù)警值設(shè)定范圍不當(dāng)，都易造成人機(jī)對抗不協(xié)調(diào)、氣壓傷等。

2.3 吸痰的刺激 吸痰是機(jī)械通氣患者感覺最痛苦的原因之一。吸痰憋氣和疼痛是最常見的不適，吸痰不僅引起缺氧，還可引起氣管黏膜損傷。反復(fù)的氣管內(nèi)吸痰會增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

2.4 溝通障礙 由于氣管插管，患者不能用語言表達(dá)自己的想法。不能說話和由此導(dǎo)致的溝通障礙通常是患者感到最痛苦的因素。這樣往往會引起患者心理不適，常有焦慮、挫折或孤獨(dú)等心理反應(yīng)。

2.5 肢體約束 為了防止患者意外拔管，患者常常會被約束雙上肢以限制活動，嚴(yán)重影響了患者的舒適程度。

2.6 臥位不適 ICU每張床都備有可充氣床墊，充氣后的床墊凹凸不平或充氣過硬，患者從未睡過這種床墊，會覺得不舒服影響睡眠。另外為了防止患者的分泌物弄臟床單，床上會提前鋪一條一次性中單，患者出汗多時，中單被汗?jié)穸N在背部導(dǎo)致不適。

2.7 口腔不適 機(jī)械通氣患者不能閉口，不能吞咽?；颊叱８械娇谘矢稍铩⑻弁?，口腔被迫長時間張開等原因，患者會感覺到兩腮脹痛，甚至?xí)鹂谇火つに毫褌⒀例l損傷等。

2.8 其它 ICU病房里呼吸機(jī)工作及報(bào)警聲音、監(jiān)護(hù)儀報(bào)警聲等，對患者也是種不良刺激。

3 舒適護(hù)理

3.1 氣管插管的舒適護(hù)理 與清醒患者加強(qiáng)溝通，解釋插管的原因和重要性，囑患者放松情緒，消除緊張、焦慮、恐懼心理，必要時給予鎮(zhèn)靜劑治療。對意識不清者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)闹w約束，防止意外拔管。另外選擇合適的牙墊，妥善固定氣管插管，有效的支撐呼吸機(jī)管道，防止因管道牽拉而引起的不適。同時應(yīng)經(jīng)常檢查牙墊的位置是否妥當(dāng)，氣管導(dǎo)管的深度是否合適，并隨時給予調(diào)整。

3.2 機(jī)械通氣的舒適護(hù)理 在護(hù)理過程中，護(hù)士要嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)性能及運(yùn)轉(zhuǎn)情況、參數(shù)、氣道阻力及吸氧濃度，仔細(xì)分析氣道壓力過高或過低的原因，如氣道壓力過高是否是分泌物過多或管道折壘等；氣道壓力過低是否是管道脫落或管道漏氣等。使用呼吸機(jī)患者床旁應(yīng)備有簡易呼吸氣囊，以備不時之需，此外還應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治黾盎A(chǔ)疾病設(shè)置相應(yīng)合適的參數(shù)，防止過度通氣或通氣不足引起患者更多的不適，必要時給予鎮(zhèn)靜藥，以減輕患者上機(jī)的不適。做好氣道濕化護(hù)理，氣管插管或氣管切開患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機(jī)械通氣時需要使用加溫加濕器予以補(bǔ)償，保持呼吸道濕化，以滿足生理需要，防止氣道干燥不適。呼吸機(jī)管道遠(yuǎn)端溫度在35～38℃為宜。

3.3 吸痰的舒適護(hù)理 護(hù)士應(yīng)掌握合適的吸痰時間按需吸痰，如出現(xiàn)痰鳴音或呼吸機(jī)氣道峰壓升高報(bào)警、血氧飽和度下降，患者自訴有痰時要立即給予吸痰。吸痰前后應(yīng)給予純氧吸入1～3 min，吸痰前與患者交流，做一些必要的解釋。吸痰時動作輕柔，時間控制在10～15 s，并密切觀察患者的生命體征及意識、面色、呼吸頻率、節(jié)律，觀察胸廓起伏情況，同時還應(yīng)注意患者的非語言行為表現(xiàn)，如面部表情、四肢動作所表現(xiàn)出來的痛苦程度，一旦出現(xiàn)憋氣、口唇發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)應(yīng)立即停止吸痰，并給予純氧吸入。

3.4 溝通障礙的舒適護(hù)理 護(hù)士應(yīng)時刻守護(hù)在患者周圍，經(jīng)常絢問患者的自我感受，事先與患者之間進(jìn)行規(guī)范的手勢訓(xùn)練，如有要求可用手指輕敲床邊緣，有何不適，可用手指向身體部位；也可以利用簡易圖片或文字，制作各種圖片表示吃飯、喝水、大便、小便、翻身、吸痰等，護(hù)士可邊念邊問，患者只需搖頭或點(diǎn)頭表示；有書寫能力亦可書寫交流，同時隨時留心觀察患者眼睛、面部表情、口型等表達(dá)方式。經(jīng)常和患者握手、撫摸表示鼓勵、問候，使患者的需求及時得到滿足。

3.5 肢體約束的舒適護(hù)理 護(hù)士應(yīng)詳細(xì)向患者和家屬解釋約束的目的是為了防止拔管，如果患者意識清楚，且配合程度好，可以解除約束，但除此之外均要約束，并做好保護(hù)性約束，可利用附有軟墊的約束帶固定雙手，約束帶要松緊適宜，每2 h放松約束并給予被動活動，約束帶系于床欄上時，并留一定的活動空間便于抓癢、打手勢，以保證患者身體處于舒適狀態(tài)。

3.6 臥位的舒適護(hù)理 機(jī)械通氣患者長期臥床，常有體位不適感。對清醒患者要詢問其體位是否舒適，并協(xié)助患者翻身1次/1～2 h，每變換一次體位都注意患者是否真正舒適，給予軟墊墊好，保持肢體的舒適。協(xié)助患者翻身時，要先理順各種管道后翻身，并協(xié)助患者活動肢體、按摩受壓處皮膚。為防止一次性中單不透氣，可在中單上加鋪一條吸水性強(qiáng)的棉浴巾，減少患者的不適感。

3.7 口腔的舒適護(hù)理 口腔護(hù)理2次/d。行口腔護(hù)理時要注意避免口腔護(hù)理液進(jìn)入氣管引起嗆咳，口唇干燥者可涂潤唇油，對口干口渴患者，可用棉簽蘸溫開水涂于患者的口唇及舌，或用蘸冷開水的濕紗布覆蓋于患者的口唇，保證口腔濕潤以減輕不適感。

3.8 其它方面的舒適護(hù)理 對呼吸機(jī)及監(jiān)護(hù)儀應(yīng)注意合理設(shè)置報(bào)警上下限，以免對患者造成更多的不適。另外，還應(yīng)注意患者身上各種管道的不適，特別是尿管、呼吸機(jī)管道等，每個翻身動作都注意避免擺動或牽拉。注意患者冷暖不適，根據(jù)皮溫、室溫情況加減蓋被。