韋 娟

近年來，顯微外科的不斷發(fā)展，使得我國斷指再植術(shù)得到了廣泛的開展。而血管危象的并發(fā)癥，在一定程度上影響著術(shù)后再植指的順利成活。本文對(duì)2008-01～2010-12筆者所在科123例斷指再植病歷資料進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組123例186指。男89例134指，女34例52指；年齡16～60歲，平均38歲。傷后就診時(shí)間0.5～6 h。致傷原因：切割傷96指，擠壓傷44指，電鋸46指。完全離斷132指，不完全離斷54指。均給予清創(chuàng)再植。

1.2 結(jié)果 術(shù)后發(fā)生血管危象30指，其中動(dòng)脈危象17指，靜脈危象10指，混合危象3指。所有血管危象均給予及時(shí)準(zhǔn)確的處理，18指經(jīng)過鎮(zhèn)靜、解痙、保暖、拆除縫線、指端側(cè)方切開放血等處理得到緩解，5指進(jìn)行了血管危象探查術(shù)，4指危象解除，1指壞死，2指無探查條件。

2 原因分析

2.1 患者的心理因素 手外傷一般發(fā)生突然，外傷導(dǎo)致疼痛劇烈，加上患者對(duì)治療和預(yù)后的擔(dān)憂，容易出現(xiàn)恐懼和緊張，使交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放增多，導(dǎo)致血管處于收縮狀態(tài)或痙攣，造成吻合口血流減慢致血栓形成，從而影響再植指體血運(yùn)。

2.2 環(huán)境因素 不適當(dāng)?shù)氖覝兀缡覂?nèi)溫度過低容易導(dǎo)致血管收縮，影響血液循環(huán)，尤其是低溫和寒冷天氣更易發(fā)生血管危象；室溫過高加速組織耗氧代謝。煙草中的尼古丁可使周身小動(dòng)脈收縮，手指血管阻力增加，還可使血小板凝集，粘稠度增加，血流緩慢，從而誘發(fā)血管危象。嘈雜的環(huán)境，不良的語言暗示可影響患者的休息和睡眠，特別是對(duì)自殘患者，更易引起情緒上的波動(dòng)，以致造成血管危象的發(fā)生。

2.3 個(gè)體因素 部分患者遵醫(yī)依從性差，不配合術(shù)后的治療及護(hù)理，如私自做起、下床、床上隨便改變肢體的位置，影響了血流動(dòng)力造成血管危象的發(fā)生。

2.4 疼痛因素 疼痛可導(dǎo)致機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，通過神經(jīng)體液因素使機(jī)體釋放許多損傷因子，如兒茶酚胺、前列腺素等，使小血管強(qiáng)烈收縮，誘發(fā)血管危象。

2.5 傷口敷料對(duì)血管的壓迫 敷料包扎過緊可導(dǎo)致吻合血管受壓，或創(chuàng)面滲血較多，未及時(shí)更換敷料，以致敷料滲血干涸后壓迫再植指。

2.6 術(shù)后感染 局部感染可引起血管持續(xù)痙攣甚至血栓形成，是誘發(fā)遲發(fā)性血管危象的重要原因。多因創(chuàng)傷嚴(yán)重或術(shù)中清創(chuàng)不徹底，造成了術(shù)后切口感染，使新吻合的血管出現(xiàn)炎性水腫刺激血管引起痙攣甚至栓塞。

3 護(hù) 理

3.1 心理護(hù)理 護(hù)士要及時(shí)與患者溝通，了解患者的心理需求，根據(jù)患者的情緒變化及時(shí)給予疏導(dǎo)和安慰，緩解患者的緊張情緒，降低血管危象的發(fā)生率，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑。

3.2 環(huán)境護(hù)理 術(shù)后盡可能為患者安置在一個(gè)安靜、舒適的病房?jī)?nèi)，保持室溫在22～25℃，相對(duì)濕度50%～60%，局部應(yīng)用烤燈照射保暖，保持燈距在30～40 cm，并隨時(shí)檢查保暖措施落實(shí)情況，以保證局部合適的溫度，使血液循環(huán)良好，避免血管痙攣。向患者及家屬強(qiáng)調(diào)吸煙的危害性，做好患者及陪護(hù)人員的思想工作，室內(nèi)有禁煙標(biāo)志，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)病房的巡視，不厭其煩地向患者及家屬說明吸煙對(duì)手指的危害性及對(duì)他人治療的影響。嚴(yán)格探視及陪護(hù)制度，保持病房安靜，利于患者休息和睡眠。

3.3 健康教育 患者術(shù)后應(yīng)絕對(duì)臥床7～10 d，避免過早活動(dòng)。向患者及家屬講解術(shù)后臥床的目的和重要性，聽取患者的感受，及時(shí)為患者去除不舒適的因素，提高患者的合作意識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)巡視，檢查督促。

3.4 疼痛護(hù)理 及時(shí)傾聽患者的主訴。對(duì)原因清除的術(shù)后疼痛，應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物（去痛片、曲馬多等）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，而不是等到疼痛難以忍受時(shí)再給藥。術(shù)后也可使用一次性鎮(zhèn)痛輸注泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，緩解機(jī)體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)有助于維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡和術(shù)后康復(fù)。在進(jìn)行換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免因疼痛而引起血管痙攣。

3.5 包扎 包扎患指時(shí)要注意松緊要適宜，解除血管外壓迫，保持血流通暢。術(shù)后應(yīng)及時(shí)換藥并清除干結(jié)血痂，寬松包扎傷口，特別是對(duì)指端側(cè)方切開放血的患者，敷料滲血多時(shí)要及時(shí)更換，同時(shí)動(dòng)作要輕柔。

3.6 防止術(shù)后感染 術(shù)前應(yīng)做好充分的皮膚準(zhǔn)備，去除傷口污垢、油脂、血跡。手術(shù)時(shí)要徹底的清創(chuàng)和嚴(yán)格的無菌操作外。術(shù)前及術(shù)后應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用抗生素，換藥要注意無菌操作，病房減少探視人員。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體的抵抗力，并做好病房清潔消毒工作。