李 潔,張翠娟,劉茹辛,劉 虹

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東濰坊 261031)

異位妊娠(EP)為婦產(chǎn)科常見急腹癥,是孕產(chǎn)婦的主要死亡原因之一[1],發(fā)病率約為 1%,誤診率18%[2]。其中以輸卵管妊娠多見,占 95%左右[3]。輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)時往往無特異性表現(xiàn),診斷困難,一直是臨床工作中的難點。2009年 6～12月,我們對 82例疑診異位妊娠患者行陰道彩色超聲(TVS)檢查,探討其在早期輸卵管妊娠診斷與鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治的82例疑診異位妊娠患者,年齡21～42歲,平均29.42歲;停經(jīng)時間33～64 d,平均45.28 d,血HCG均＞750 IU/L表現(xiàn)為少量陰道流血 23例,輕微下腹痛 14例。置放宮內(nèi)節(jié)育器 8例,胚胎移植術(shù)后 6例,既往有異位妊娠藥物保守治療史3例。

1.2 檢查方法 采用飛利浦公司生產(chǎn)的PHILIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀[有彩色多普勒血流圖(CDFI),脈沖多普勒(PW)、工作站圖像存儲、調(diào)取等功能,能動態(tài)實時監(jiān)測血流信號及頻譜,獲得二維灰階圖像和彩色多普勒能量圖、頻譜圖]。①經(jīng)腹超聲(TAS)檢查：適度充盈膀胱,平臥位,探頭頻率2.5～5MHz。探頭置于下腹部,對子宮進(jìn)行多角度掃描,觀察宮腔情況,包括內(nèi)膜厚度、形態(tài)、回聲以及有無孕囊或假孕囊;觀察兩側(cè)附件區(qū),測量包塊位置、大小、回聲,判斷有無盆腔積液。②TVS檢查：經(jīng)腹超聲檢查后排空膀胱,取膀胱截石位。將套有避孕套并涂有藕合劑的陰道超聲探頭(頻率 5～7.5 MHz)放于陰道內(nèi)適宜位置,觀察包塊內(nèi)細(xì)微結(jié)構(gòu)、血流頻譜情況。比較兩種檢查方法的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性,異位妊娠的診斷以手術(shù)或最終臨床診斷為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件。四格表χ2檢驗,P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

TVS：陰道探及宮內(nèi)孕囊16例;附件區(qū)包塊 43例,其中包塊內(nèi)輸卵管環(huán)征 34例、卵黃囊 3例、胎芽及心管搏動2例(其中 1例為雙胎輸卵管妊娠);病灶周圍滋養(yǎng)動脈血流信號 38例、盆腔積液 9例。診斷為輸卵管妊娠 40例,卵巢妊娠、炎性包塊、畸胎瘤各1例。TAS：探及附件區(qū)包塊 17例,包塊內(nèi)探及胎芽及心管搏動 1例;探及病灶周圍滋養(yǎng)動脈血流信號 5例,盆腔積液 1例。診斷為輸卵管妊娠 17例。82例患者手術(shù)或最終臨床診斷為輸卵管妊娠46例,卵巢妊娠 1例,炎性包塊 2例,畸胎瘤、卵巢異位內(nèi)膜囊腫破裂各1例。TAS及TVS早期輸卵管妊娠診斷敏感性分別為 32.6%、82.6%,P＜0.05;準(zhǔn)確性分別為59.8%、87.8%,P＜0.05;特異性分別為94.4%、94.4%,P＞0.05。TAS及TVS漏診率分別為51.5%、17.4%,P＜0.05。

3 討論

輸卵管妊娠一旦破裂,將造成腹腔內(nèi)大出血,危及生命。早期診斷及治療不僅可降低其危險性,還可提高藥物保守治療的成功率。但異位病灶尚未發(fā)生破裂或流產(chǎn)前,往往無特異性表現(xiàn),診斷困難,單純依靠血β-HCG檢測難以確定胚胎著床部位。以往TAS檢查是婦科臨床診斷異位妊娠的主要手段,但對于早期異位妊娠,尤其是包塊小于2 cm時難以發(fā)現(xiàn),部分患者失去早期藥物保守治療的機(jī)會。近20年來得以迅速發(fā)展的腔內(nèi)超聲以其高分辨力,掃查角度大而凸現(xiàn)其優(yōu)勢,對盆腔內(nèi)細(xì)小疾病的診斷更加及時、準(zhǔn)確,因其不需充盈膀胱,縮短了檢查時間,并且更加接近盆腔,不受肥胖、腸脹氣、子宮位置和膀胱充盈程度等影響,有性生活史者均適用,為盆腔疾病不可缺少的檢查手段之一。TVS不僅可明顯提高包塊顯示率,還可以更加清晰地掃描包塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)和回聲,并能清晰顯示附件區(qū)的解剖結(jié)構(gòu),分辨包塊所在部位,包塊與卵巢的關(guān)系,具有更高的鑒別診斷能力。未破裂型輸卵管妊娠TVS表現(xiàn)為環(huán)狀無回聲,即妊娠囊,囊中有時可探及卵黃囊或胎芽及心管搏動。妊娠囊在輸卵管中的征象被稱為輸卵管環(huán)征,較為特異,本研究 TVS探及輸卵管環(huán)征的34例患者,無 1例誤診,提示輸卵管環(huán)征是診斷早期未破裂輸卵管妊娠的可靠征象。在應(yīng)用TVS顯示小包塊之基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用CDFI能更清晰地觀察異位妊娠病灶的內(nèi)部回聲,可明顯提高異位妊娠病灶的滋養(yǎng)層動脈血流顯示率,較TAS能更早、更準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)和診斷異位妊娠。近年來Ramanan等[4]報道經(jīng)陰道超聲診斷敏感性為100%,特異性為99%。異位妊娠時,附件區(qū)包塊血流頻譜與正常明顯不同,運(yùn)用CDFI及PW技術(shù)研究輸卵管妊娠時異位妊娠包塊的血流特征,其表現(xiàn)為包塊周圍可出現(xiàn)環(huán)狀或半環(huán)狀豐富血流信號,此即滋養(yǎng)動脈血流,血流頻譜為特征性的高舒張期低阻力型血流,謝紅寧[5]將其描述為怪異型頻譜。可以借此與其他性質(zhì)的包塊鑒別。有學(xué)者認(rèn)為：當(dāng)附件區(qū)包塊缺乏特異性時,CDFI有助于提高診斷的敏感性和特異性;血HCG聯(lián)合腹部超聲檢查對早期流產(chǎn)型宮外孕的診斷符合率較高,但對未破裂型宮外孕的漏診率較高[6]。本研究TAS明顯高于TVS,符合此觀點。陰道超聲可發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)直徑為2～3 mm的微小妊娠囊,較腹部超聲提前 1周左右,對于宮內(nèi)妊娠的鑒別診斷有重要意義。

綜上所述,TVS是一種方便、實用、可重復(fù)性強(qiáng)的無創(chuàng)性檢查方法,在早期異位妊娠的診斷方面較TAS有明顯優(yōu)勢。

[1]馮煒煒,曹彬融,李勤.近十年異位妊娠診斷及治療的變化[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(7)：408-410.

[2]Dillon EH,Feyock AL,Taylor KL.Pseudo Gestational Doppler Differentiation From Normal or Abnormal Intrauterine Pregnancies[J]. Radiology,1990,176(2)：359-364.

[3]王丹軍,魯樹坤.宮外孕伴宮內(nèi)假孕囊的早期超聲診斷[J].中國超聲診斷雜志,2003,4(7)：556-557.

[4]Ramanan RV,Gajaraj J.Ectopic pregnancy-the leash sign A new sign on transvaginal Doppler Ultrasound[J].Acta Radiol,2006,47 (5)：529-535.

[5]謝紅寧.婦產(chǎn)科超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：70-71.

[6]王薇,趙書平,雷雪轉(zhuǎn),等.超聲對早期未破裂型宮外孕的診斷[J].中國超聲診斷雜志,2003,4(5)：395.