■ 王春輝 沈曙銘

在醫(yī)療保險市場中，道德風險的現(xiàn)象是很普遍的。由于醫(yī)療市場的特殊性使供給方（醫(yī)生）和需求方（受保病人）信息不對稱，醫(yī)療服務供給方發(fā)生道德風險的現(xiàn)象更為普遍和突出［1］。定點醫(yī)院如何加強對醫(yī)務人員基本醫(yī)療保險政策認知、宣傳和教育，嚴格醫(yī)務人員的醫(yī)療行為和自我約束與管理，是定點醫(yī)院面臨的一個課題［2］。

本文從醫(yī)務人員對醫(yī)保政策和醫(yī)保管理項目的認知狀況展開調(diào)查分析，為規(guī)范醫(yī)務人員在基本醫(yī)療保險中的醫(yī)療行為提供依據(jù)。

1 調(diào)查對象、內(nèi)容與方法

1.1調(diào)查對象

主要為北京大學口腔醫(yī)院住院病區(qū)醫(yī)務人員。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與方法

設計統(tǒng)一調(diào)查問卷，分別為：（1）醫(yī)務人員基本信息；（2）基本醫(yī)療保險政策認知情況有關內(nèi)容；（3）基本醫(yī)療保險管理認知狀況調(diào)查有關內(nèi)容；（4）醫(yī)保培訓與醫(yī)療行為調(diào)查內(nèi)容；本表同時設計開放性問題即對該院醫(yī)保的意見及建議?；踞t(yī)療保險政策認知狀況每個項目的選項采用五級Likert標度法。其中“非常了解”=5分，“了解”=4分，“一般”=3分，“不了解”=2分，“很不了解”=1分。病區(qū)醫(yī)務人員基本醫(yī)療保險管理認知情況每個項目的選項均采用三級Likert標度法，其中“了解”=3分，“部分了解”=2分，“不了解”=1分。

對病區(qū)醫(yī)務人員采取調(diào)查者講明調(diào)查目的和填寫方法后由病區(qū)醫(yī)務人員填寫，當場收回或留置收回。本次調(diào)查共發(fā)出問卷41份，回收有效問卷41份，回收率為100％。將回收的有效問卷錄入計算機建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行處理與分析。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查病區(qū)醫(yī)務人員基本情況

在被調(diào)查的41名病區(qū)醫(yī)務人員中34.1％為男性，女性為65.9％；在年齡上，35歲以下所占比例最高，達67.5％；在受教育程度上，大專或以下和大學本科各占31.7％，具有博士學位的醫(yī)務人員占到24.4％；初級職稱占31.4％，中級職稱占48.6％，高級職稱占20.0％。在調(diào)查的總?cè)藬?shù)當中，醫(yī)生和護士占到總?cè)藬?shù)的83％，而這兩類人員是平常和患者接觸最多的兩類人，這表明我們的調(diào)查具有代表性，即主要選擇了與患者距離最近的兩類人員作為我們的調(diào)查對象。

2.2 病區(qū)醫(yī)務人員對基本醫(yī)療保險政策認知狀況

統(tǒng)計結(jié)果見表1。認知率的計算為非常了解和了解的人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分比（每個項目得分≥4分的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比）。結(jié)果顯示病區(qū)醫(yī)務人員總體認知率為43.9％。

2.3 病區(qū)醫(yī)務人員對本院基本醫(yī)療保險管理項目的認知狀況

統(tǒng)計結(jié)果見表2，認知率的計算為了解和部分了解的人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分比（每個項目得分≥2分的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比），計算結(jié)果見表2。

2.4 病區(qū)醫(yī)務人員基本情況與認知度的關系

方差分析顯示：病區(qū)醫(yī)務人員的性別、年齡、學歷、職稱和身份對基本醫(yī)療保險政策和管理項目的認知均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.5 病區(qū)醫(yī)務人員參加醫(yī)保知識培訓與對基本醫(yī)療保險政策認知度的關系

方差分析顯示：“是否參加過有關醫(yī)保相關知識的培訓”對“您是否了解北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額”（P＝0.026）和“您是否了解北京市醫(yī)保收費政策在我院的適用人群”（P＝0.007）有影響，但對“您是否了解北京市基本醫(yī)療保險有關政策和規(guī)定”、“您是否了解北京市基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的檢查、治療、用藥項目”和“您是否了解該院醫(yī)療保險住院疾病病種費用支付范圍”均無顯著性差異。

2.6 病區(qū)醫(yī)務人員參加醫(yī)保知識培訓與對基本醫(yī)療保險管理項目認知度的關系

方差分析顯示：“是否參加過有關醫(yī)保相關知識的培訓”對“您是否了解我院現(xiàn)行的醫(yī)保工作考核管理制度”、“您是否了解我院自費項目協(xié)議書中所列內(nèi)容”和“您是否了解我院醫(yī)保出院病歷檢查及各項檢查報告單回歸管理辦法”均無顯著性差異。

2.7 病區(qū)醫(yī)務人員參加基本醫(yī)療保險培訓情況及其醫(yī)療行為調(diào)查結(jié)果

調(diào)查結(jié)果顯示見表3。

表1 病區(qū)醫(yī)務人員對北京市基本醫(yī)療保險政策的認知狀況

表2 病區(qū)醫(yī)務人員對本院基本醫(yī)療保險管理項目的認知率

表3 病區(qū)醫(yī)務人員醫(yī)療行為調(diào)查項目統(tǒng)計結(jié)果

3 討論

3.1 加強政策宣傳學習是解決病區(qū)醫(yī)務人員基本醫(yī)療保險政策認知水平偏低的有效方法

病區(qū)醫(yī)務人員對基本醫(yī)療保險政策總體認知率為43.9％，屬于較低水平。從表1看出，在有關基本醫(yī)療保險政策認知項目中認知率最低的是北京市基本醫(yī)療保險有關政策和規(guī)定、北京市醫(yī)保收費政策在本院的適用人群。2001年北京市基本醫(yī)療保險工作啟動，我院作為首批定點醫(yī)療機構納入北京市醫(yī)保管理。為了便于醫(yī)護人員熟悉和掌握執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項規(guī)章制度，特別是詳細了解醫(yī)?；颊叩膱箐N比例及各類藥品和材料的使用規(guī)定，結(jié)合醫(yī)保管理情況，匯編了《醫(yī)療保險工作手冊》，內(nèi)容包括北京市基本醫(yī)療保險主要政策、醫(yī)療保險患者就診醫(yī)師須知、北京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用報銷范圍暫行規(guī)定、用藥須知、醫(yī)保病人自費項目協(xié)議書、北京市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診單等，并及時發(fā)放到醫(yī)務人員手中，不定期組織學習，及時溝通解決出現(xiàn)的問題，確保了醫(yī)保工作在全院范圍內(nèi)正常、良性運行。但隨著基本醫(yī)療保險改革的不斷深入，政策的不斷調(diào)整完善，使得醫(yī)務人員對相關政策認識難度加大，加之部分醫(yī)務人員的重視程度不夠，醫(yī)保部門對政策的宣傳培訓作用有限，種種原因造成醫(yī)務人員認知率偏低。目前北京市基本醫(yī)療保險政策正在逐步完善，覆蓋面不斷擴大，形成了不同類型的基本醫(yī)療保險體系，如城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等，今后醫(yī)院接收醫(yī)?；颊叩臄?shù)量將會越來越多，因此醫(yī)務人員對基本醫(yī)療保險政策的認知，不僅是醫(yī)院發(fā)展的需要，也是作為醫(yī)務人員對患者應盡的責任，應該引起高度重視。只有醫(yī)務人員提高了對醫(yī)保政策的認知，才能更好地履行告知義務，使患者明明白白就醫(yī)，減少爭議發(fā)生。

3.2 加強規(guī)范化管理是解決病區(qū)醫(yī)務人員對基本醫(yī)療保險管理項目認知偏低的有效措施

經(jīng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：病區(qū)醫(yī)務人員對基本醫(yī)療保險管理項目總體認知率為73.2％，處于最低的是對“自費項目協(xié)議書中所列內(nèi)容”的認知，認知率為70.7％。為加強基本醫(yī)療保險管理工作，2007年3月在廣泛征集科室意見的前提下出臺《關于進一步規(guī)范北京大學口腔醫(yī)院基本醫(yī)療保險工作的通知（一）》，并于4月1日起正式實施。該通知主要包含《基本醫(yī)療保險口腔頜面外科疾病病種費用支付范圍》、《醫(yī)?；颊咦≡横t(yī)療收費及自費項目協(xié)議書管理辦法》、《醫(yī)保出院病歷檢查及各項檢查報告單回歸管理辦法》、《醫(yī)保工作考核管理辦法》四個附件。同時設專人對出院病歷及相關科室執(zhí)行管理規(guī)定情況進行監(jiān)督檢查，對違反規(guī)定的科室及個人實施獎懲。管理規(guī)定執(zhí)行以來，各科室各病區(qū)都明顯加強了內(nèi)部管理，醫(yī)療費用等爭議明顯下降，醫(yī)保考核收到一定成效。但不容忽視的是仍有少數(shù)醫(yī)務人員執(zhí)行醫(yī)保有關管理規(guī)定時缺乏認識深度和執(zhí)行上的自覺性，表現(xiàn)在協(xié)議簽訂不及時，告知義務未盡充分，對自費項目協(xié)議書中所列內(nèi)容缺乏了解，重視不夠等，種種不規(guī)范的醫(yī)療行為極易造成醫(yī)、患、保三方各種爭議發(fā)生的隱患。

3.3 加強培訓是解決醫(yī)務人員醫(yī)保管理認知度的手段

調(diào)查顯示19.5％的醫(yī)務人員未參加有關醫(yī)保知識的培訓，說明醫(yī)保培訓的覆蓋面不夠。從方差分析來說：病區(qū)醫(yī)務人員進行的有關醫(yī)保培訓只是對部分醫(yī)保政策的認知有影響，但對基本醫(yī)療保險管理的認知均無影響。結(jié)合討論1、2的結(jié)論，可見該院目前所進行的培訓還需進一步加強力度，同時要對培訓的方式、培訓時間、培訓次數(shù)、培訓內(nèi)容的安排等方面加以改進。

3.4 結(jié)合本院實際情況加強病區(qū)醫(yī)務人員基本醫(yī)療保險中醫(yī)療行為的管理

在醫(yī)療保險中的醫(yī)療行為問題集中表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）醫(yī)務人員對醫(yī)保自費項目協(xié)議書的簽訂重視程度不夠；（2）部分醫(yī)務人員因醫(yī)保費用政策的限制而不愿收治醫(yī)?；颊?；（3）多數(shù)醫(yī)務人員認為現(xiàn)行醫(yī)保政策對診療行為及效果產(chǎn)生了影響；（4）80.5％的醫(yī)務人員認為醫(yī)療保險患者產(chǎn)生醫(yī)療保險爭議的原因主要是醫(yī)療費用；（5）90.2％認為醫(yī)?；颊甙l(fā)生費用爭議比非醫(yī)保患者發(fā)生費用爭議多。由于本院醫(yī)療價格與北京市統(tǒng)一醫(yī)療收費標準差異較大，醫(yī)保及公療轉(zhuǎn)診患者住院手術需承擔較大自費支出，其中主要是手術費及材料費，主管醫(yī)師必須及時與患者或家屬溝通、充分告知并完成自費協(xié)議簽字。這也是目前減少醫(yī)患費用爭議，維護雙方利益的唯一方法。在強調(diào)“一切以病人為中心”的今天，知情同意被賦予了更深刻的含義。

4 小結(jié)

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院的目標管理包括控制供方因素造成的基本醫(yī)療保險基金的風險，以及讓參保人對定點醫(yī)院服務滿意。病區(qū)醫(yī)務人員是醫(yī)保費用控制的源頭。醫(yī)療費用是否能報銷，是否可能增大患者的醫(yī)療負擔，是每一位醫(yī)務人員應該考慮的問題，基本醫(yī)療保險管理越來越需要重視影響醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療活動的主體——醫(yī)務人員的參與，尤其是要臨床一線的醫(yī)務人員參與進來，承擔醫(yī)保管理的責任。定點醫(yī)院應加強對醫(yī)務人員基本醫(yī)療保險政策認知、宣傳培訓，規(guī)范醫(yī)務人員醫(yī)療行為，妥善處理好醫(yī)務人員和醫(yī)?；颊咧g的利益關系，防范醫(yī)保爭議的發(fā)生。

［1］王新輝.醫(yī)生道德風險對基本醫(yī)療保險改革的影響［J］.新疆農(nóng)墾經(jīng)濟，2005，（1）：60—62.

［2］李華才，和繼元，吳健.醫(yī)務人員在醫(yī)療保險中的醫(yī)療行為與管理對策［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2002，18（9）：535-536.

沈曙銘：北京大學口腔醫(yī)院院長助理。

E-mail：hcw-hcw@163.com