張寶松

【摘要】 目的 研究VP方案治療難治性ITP的治療效果。方法 用長(zhǎng)春新堿、強(qiáng)的松組成VP方案治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜20例。結(jié)果 其中顯效8例，良效5例，進(jìn)步6例，無(wú)效1例，有效率65%。結(jié)論 VP方案治療難治性ITP療效確切，無(wú)嚴(yán)重副作用，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 ITP；難治性；長(zhǎng)春新堿；強(qiáng)的松

作者單位：461500 河南省長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院血液科

特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是常見(jiàn)的獲得性出血性疾病，其發(fā)病與免疫因素、感染等密切相關(guān)，臨床分為急性型和慢性型。慢性難治性ITP的治療是非常棘手的難題，至今尚無(wú)理想的治療手段。我們采取VP方案（長(zhǎng)春新堿聯(lián)合糖皮質(zhì)激素）治療20例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 1998～2009年我院收治ITP患者20例，患者均符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，排除繼發(fā)性ITP；其中男8例，女12例；年齡19～65歲，平均46.0歲；病程10～52個(gè)月。所有患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素及各種內(nèi)科治療無(wú)效；或治療雖有效，但停藥或減量后復(fù)發(fā)，呈激素依賴(lài)狀態(tài)；脾切除術(shù)后血小板仍無(wú)明顯上升，為難治性ITP。20例患者均有不同程度的皮膚黏膜出血，表現(xiàn)為牙齦出血10例，月經(jīng)過(guò)多5例，鼻出血3例，血尿1例，咯血1例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 治療前血小板為（5～18）×10⁹/L，平均15.4×10⁹/L。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：巨核細(xì)胞增多18例（65～98個(gè)/全片），正常6例（15～34個(gè)/全片），減少2例（5～6個(gè)/全片），經(jīng)骨髓活檢排除再生障礙性貧血。所有骨髓涂片中，巨核細(xì)胞功能均較差。

1.3 VP治療方案 長(zhǎng)春新堿2 mg，加入0.9%氯化鈉溶液500 ml中緩慢靜脈滴注6～8 h，每周1次，連用4周，此后每?jī)芍?次；共2次；同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)的松口服，1 mg/（kg·d），有效后強(qiáng)的松逐漸減量，每周減5～10 mg至停用，總劑量較正規(guī)單用強(qiáng)的松有所減少。

1.4 療效評(píng)價(jià)［2］ 顯效：血小板恢復(fù)正常，或無(wú)出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上；良效：血小板升至50×10。9/L或較前水平上升30×10⁹/L以上，無(wú)或基本無(wú)出血癥狀；進(jìn)步：血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2周以上；無(wú)效：血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無(wú)改善或惡化。

2 結(jié)果

2.1 療效 治療后19例患者臨床出血癥狀明顯改善，血小板計(jì)數(shù)1周內(nèi)明顯上升，2～3周達(dá)高峰，血小板達(dá)峰值時(shí)間為9～25 d，平均15.8 d；其中顯效8例，良效5例，進(jìn)步6例，無(wú)效1例，有效率65%；隨訪6個(gè)月，其中復(fù)發(fā)8例。

2.2 不良反應(yīng) 手指麻木6例，給予維生素B₁₂治療后恢復(fù)正常；血糖升高3例；血壓升高1例；無(wú)一例骨髓抑制。

3 討論

ITP是一種與自身免疫相關(guān)的疾病，是臨床上較常見(jiàn)的出血性疾病之一。糖皮質(zhì)激素是治療ITP的首選藥物，約80%的慢性ITP患者行糖皮質(zhì)激素和/或脾切除術(shù)治療有效［3］。部分ITP患者行激素及脾切除術(shù)治療無(wú)效，稱(chēng)難治性ITP，該疾病臨床治療非常棘手，國(guó)內(nèi)外資料報(bào)道不一。目前有報(bào)道且已經(jīng)在臨床上應(yīng)用的治療方法有脾切除、脾栓塞、血漿置換以及使用免疫抑制劑、大劑量丙種球蛋白、雄性激素等［4-8］，但這些方法單一,且脾栓塞、血漿置換、大劑量丙種球蛋白等需特殊設(shè)備，價(jià)格昂貴，遠(yuǎn)期效果有待評(píng)價(jià)，難以在基層醫(yī)院推廣。

現(xiàn)代免疫學(xué)觀點(diǎn)認(rèn)為，ITP的發(fā)生主要由自身抗體介導(dǎo)，自身抗體致敏的血小板通過(guò)巨噬細(xì)胞表面的Fcr受體在脾臟等部位加速清除所致。除體液免疫異常外，在ITP發(fā)病中細(xì)胞免疫也起著非常重要的作用，ITP患者體內(nèi)存在細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)異常，從而導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞活化，產(chǎn)生大量抗體，導(dǎo)致血小板生存時(shí)間縮短，同時(shí)抑制骨髓巨核細(xì)胞，使其成熟障礙，導(dǎo)致血小板生成減少［9］。ITP的發(fā)病機(jī)制可能是多步驟功能失調(diào)的結(jié)果，尤其是T淋巴細(xì)胞免疫在巨核細(xì)胞受到抑制和血小板的破壞起了關(guān)鍵作用［10］。長(zhǎng)春新堿為抗腫瘤藥物和免疫抑制劑，能促使骨髓巨核細(xì)胞分化，改變血小板膜結(jié)構(gòu)使其避開(kāi)單核巨噬細(xì)胞的吞噬，同時(shí)長(zhǎng)春新堿的細(xì)胞毒作用可封閉單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)。潑尼松可封閉單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)血小板的清除，抑制抗體產(chǎn)生及抗體與血小板抗原結(jié)合，降低毛細(xì)血管通透性。［11］本文資料顯示，長(zhǎng)春新堿聯(lián)合激素治療難治性ITP患者有效率高，無(wú)嚴(yán)重毒副反應(yīng)，兩藥聯(lián)用有協(xié)同作用，且較單用激素治療劑量有所減少，從而減少了激素的副作用，可作為綜合治療的一部分。對(duì)于難治性ITP患者在應(yīng)用其他治療方法效果欠佳時(shí)，可考慮應(yīng)用此方法，特別是在基層醫(yī)院因其價(jià)格低廉值得推廣使用。但是其聯(lián)合應(yīng)用的深層次機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)會(huì)血栓與止血組.幾種出血性疾病診斷（及療效）標(biāo)準(zhǔn)的修訂.中華血液學(xué)雜志,1995,19（6）:331.

［2］ 張之南.血液病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn).2版.北京:科學(xué)出版社,1998:281.

［3］ 蘇麗萍.慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者細(xì)胞免疫功能的研究.中華血液學(xué)雜志,2000,3（2）:144.

［4］ 楊華強(qiáng),張榮環(huán),萬(wàn)楚成,等.選擇性部分脾栓塞治療慢性特發(fā)性血小板減少性紫癜.臨床誤診誤治, 2009,22（11）:34-35.

［5］ 唐穎.肺炎支原體感染致特發(fā)性血小板減少性紫癜22例臨床分析.臨床誤診誤治,2008,21（12）:19.

［6］ 趙增虎,郜小岳,白培青,等.益氣補(bǔ)血片聯(lián)合脾臟三維適形放療對(duì)特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板參數(shù)的影響.華北國(guó)防醫(yī)藥,2009,21（1）:32.

［7］ 譚日標(biāo),謝克文,王良妥.中等劑量靜脈注射免疫球蛋白治療成人慢性免疫性血小板減少性紫癜.中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2004,25（2）:152-154.

［8］ 童劍勇,王蔓萍,張文龍.小劑量環(huán)孢素A為主的聯(lián)合方案治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜療效分析.上海醫(yī)學(xué),2002,25（3）:167-169.

［9］ 寧軍,龔浩.特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板相關(guān)抗體和淋巴細(xì)胞亞群的臨床觀察.臨床與實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6（2）:28-29.

［10］ 藍(lán)海峰,楊仁池.特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí).內(nèi)科急危重癥雜志,2006,12（6）:261.

［11］ 張家華,黃平.現(xiàn)代血液病治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,1997:450-451.