戚靜劉堅(jiān)

·病例報(bào)告·

異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

戚靜*劉堅(jiān)△

腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常髓鞘生長(zhǎng)受累所致疾病，該類(lèi)疾病應(yīng)只包括那些由遺傳決定的腦白質(zhì)病。異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良（metachromatic leukodystrophy，MLD）為腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良中的較常見(jiàn)類(lèi)型，此病又稱(chēng)異染性白質(zhì)腦病，是一種嚴(yán)重的神經(jīng)退化性代謝病，系常染色體隱性遺傳性疾病，MLD是由于硫酸腦苷脂及其他含硫酸的糖脂不能脫硫酸，而沉積在全身組織的溶酶體中，主要在中樞及周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)中，其次有腎、膽囊、肝等，最終導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘而形成的進(jìn)展性、退化性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。MLD是一種并不很少見(jiàn)的遺傳代謝性疾病，在臨床工作中需加強(qiáng)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，本文的報(bào)道以期達(dá)到此目的，盡可能減少誤診。

1 臨床資料

患者女，3歲。順產(chǎn)。1歲前四肢力量無(wú)明顯異常，踢物時(shí)雙腿有力，發(fā)育未見(jiàn)異常，但1歲3個(gè)月時(shí)患者尚不能獨(dú)立行走，步行不穩(wěn)，姿勢(shì)異常，1歲半時(shí)仍然如此，當(dāng)時(shí)查體：神清，智力一般，言語(yǔ)不清，步態(tài)異常，四肢肌力Ⅴ－級(jí)，肌張力低，雙下肢腱反射差，未引出病理反射。肌電圖檢查提示四肢周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度減慢。腰穿腦脊液檢查提示壓力正常，腦脊液清亮、無(wú)色、蛋白含量稍偏高、細(xì)胞數(shù)正常。頭顱MRI無(wú)明顯異常。神經(jīng)科醫(yī)生診斷“吉蘭－巴雷綜合征”。約4個(gè)月后患者肌張力增高，肌力較前下降，四肢腱反射活躍，在外院診斷為“腦癱”而被建議行康復(fù)治療，癥狀進(jìn)行性發(fā)展，四肢痙攣性癱瘓漸加重，伴肢體疼痛，后來(lái)出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽困難、全身肌肉萎縮，語(yǔ)言功能、智力也漸下降，行頭顱MRI、上腹部彩超檢查以及外周血白細(xì)胞芳基硫酸酯酶A（ASA）活力測(cè)定，結(jié)果MRI檢查提示雙側(cè)腦白質(zhì)側(cè)腦室旁（見(jiàn)圖1、2）、半卵圓中心（見(jiàn)圖3）片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，上腹部彩超檢查提示膽囊壁增厚，膽管存在擴(kuò)張，ASA活性4.8 nmol·h－1·mg－1蛋白，提示明顯較正常缺乏，診斷MLD。

2 討論

據(jù)報(bào)道，MLD發(fā)病率約為1∶40000［1］。按發(fā)病年齡，臨床上可將MLD分為嬰兒晚期性、少年型及成人型，其中嬰兒晚期型占50%～60%，嬰兒晚期型發(fā)病年齡為1～2歲，患兒出生后有一段正常生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，繼之出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)能力及智力的倒退，發(fā)病早期表現(xiàn)為多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變，無(wú)力，肌張力低，腱反射消失，可出現(xiàn)數(shù)月至1年多，繼之出現(xiàn)錐體束受損表現(xiàn)，四肢肌張力增高及疼痛，四肢腱反射亢進(jìn)，有的出現(xiàn)癲癇發(fā)作，視力及聽(tīng)力受累，進(jìn)行性癱瘓、飲水嗆咳、吞咽困難，言語(yǔ)、智力倒退，最后患兒失明、失語(yǔ)，對(duì)外界無(wú)反應(yīng)［2］。本文報(bào)告的1例嬰兒晚期型患者在出生后的確有一段正常的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，但在1歲多時(shí)仍不能正常步行，起初也表現(xiàn)為多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變的表現(xiàn)，肌電圖檢查也提示周?chē)窠?jīng)脫髓鞘（傳導(dǎo)速度減慢），經(jīng)過(guò)數(shù)月后表現(xiàn)出中樞神經(jīng)受累的情況，四肢痙攣性癱瘓，以下肢為重，伴語(yǔ)言和智力進(jìn)行性倒退，與通常的文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，結(jié)合ASA檢查結(jié)果以及頭顱MRI結(jié)果，診斷MLD。通過(guò)對(duì)此患者臨床表現(xiàn)經(jīng)過(guò)以及有關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對(duì)MLD的臨床表現(xiàn)及診斷問(wèn)題需注意以下方面： 對(duì)于嬰幼兒，出現(xiàn)肢體無(wú)力、步態(tài)異常、肢體共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)時(shí)，若早期僅表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)受損，也需行頭顱MRI檢查，即使當(dāng)時(shí)頭顱MRI無(wú)異常，也不能輕易確診為僅僅周?chē)窠?jīng)疾病，仍需嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)于有MLD家族史的患者更需謹(jǐn)慎，可行誘發(fā)電位作初步篩查，再檢查血ASA作進(jìn)一步篩查；若行頭顱

圖1 、2 頭顱MRI T2成像側(cè)腦室周?chē)梢?jiàn)稍高信號(hào)

圖3 頭顱MRI T2成像半卵圓中心可見(jiàn)稍高信號(hào)

MRI檢查提示雙側(cè)大腦半球白質(zhì)對(duì)稱(chēng)性病變，在排除了可能由于非遺傳性的獲得性或環(huán)境因素所致的情況如炎癥、免疫、缺氧、中毒等所致的白質(zhì)病變后也有必要行針對(duì)周?chē)窠?jīng)的體檢及必要的輔檢，因?yàn)椴糠謰雰和砥谛蚆LD患者周?chē)窠?jīng)改變伴隨或先于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的改變，而成為該型的首發(fā)癥狀［3］。若提示周?chē)窠?jīng)髓鞘病變，行ASA活性檢查是十分必要的。本例患者的首發(fā)癥狀即為周?chē)窠?jīng)病變癥狀。MLD患者早期即可能出現(xiàn)腦脊液蛋白細(xì)胞分離情況，結(jié)合患者病初的臨床表現(xiàn)以及肌電圖提示的周?chē)窠?jīng)脫髓鞘表現(xiàn)，可能即會(huì)診斷為“吉蘭－巴雷綜合征”（Guilain-Barre syndrome，GBS）。但值得提醒的是：對(duì)于嬰幼兒，運(yùn)動(dòng)功能異常、肌電圖檢查提示周?chē)窠?jīng)病變時(shí)，不能輕易診斷GBS，這時(shí)的臨床表現(xiàn)可能為另一種疾病的一部分表現(xiàn)或早期的臨床表現(xiàn)，思路需更開(kāi)闊一些。

MLD與腦癱不同，腦癱患者多有圍產(chǎn)期腦損傷病因，出生后即有運(yùn)動(dòng)障礙存在，隨著年齡增長(zhǎng)和功能鍛煉，運(yùn)動(dòng)障礙可有一定改善而有別于MLD。MLD在出生后有一段正常生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程（往往1年以上），之后才表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能與智能倒退，本例患者即如此。在病初僅表現(xiàn)出周?chē)窠?jīng)受損癥狀時(shí)不易誤診為腦癱，在后來(lái)出現(xiàn)了中樞性運(yùn)動(dòng)障礙，雙下肢痙攣性癱瘓、姿勢(shì)異常時(shí)，可能易誤診為腦癱?？梢?jiàn)認(rèn)真詢問(wèn)病史、認(rèn)真做鑒別診斷的重要性。

對(duì)于腦白質(zhì)病變的檢查，MRI優(yōu)于CT，特異性T2加權(quán)像更能較清楚地反映病變的部位和程度。MLD患者頭MRI可能出現(xiàn)雙側(cè)側(cè)腦室周?chē)陌踪|(zhì)對(duì)稱(chēng)性病變，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)。早期病例異常信號(hào)可出現(xiàn)在側(cè)腦室前后角處，隨著病變進(jìn)一步擴(kuò)大，融合成片，向半卵圓中心發(fā)展，最后可累及皮質(zhì)下白質(zhì)。磁共振質(zhì)子波譜學(xué)（magnetic resonance spectroscopy，MRS）表現(xiàn)可以反映 MLD腦內(nèi)異常病理及生化改變，MRS能夠在MLD腦組織結(jié)構(gòu)改變之前發(fā)現(xiàn)生化代謝的異常［4］，敏感性較好，對(duì)于MLD的早期診斷有積極的意義。本文的此例患者病初頭顱MRI平掃無(wú)明顯異常，若當(dāng)時(shí)也行MRS檢查，也許能增加發(fā)現(xiàn)異常的可能。

MLD此病也可能累及患者的腎、膽囊、肝等，膽囊超聲的異?？勺鳛楸静≥o助的臨床診斷，與其他類(lèi)型的腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良相鑒別［5］。本文此例患者在后來(lái)出現(xiàn)頭顱MRI異常時(shí)肝膽彩超檢查提示了膽囊、膽管的異常，與文獻(xiàn)報(bào)道也相符。

總之，MLD病情可進(jìn)行性發(fā)展，癥狀可逐漸增多，早期易誤診，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)有助于減少誤診，對(duì)兒科醫(yī)生及成人神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生皆有必要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)可疑患者測(cè)定外周血白細(xì)胞ASA活性以及基因分析是診斷MLD的重要依據(jù)。

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2011－02－27）

A （責(zé)任編輯：李立）

* 湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（襄陽(yáng) 441021）

△ 湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院兒科