曾慶樂(lè)

（廣東省增城市婦幼保健院，廣東 增城 511300）

我院56例藥物不良反應(yīng)/事件報(bào)告分析

曾慶樂(lè)

（廣東省增城市婦幼保健院，廣東 增城 511300）

目的：了解我院藥品不良反應(yīng)（ADR）的發(fā)生情況及相關(guān)因素。方法：對(duì)2008-2010年度我院上報(bào)的56份ADR/藥品不良事件（ADE）報(bào)告進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果：涉及ADR的藥品中抗微生物藥居首位，給藥途徑以靜脈滴注為主，主要的不良反應(yīng)以皮膚及其附件最多見(jiàn)，涉及國(guó)家藥品不良反應(yīng)通報(bào)品種16種。結(jié)論：開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)工作是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要任務(wù)，應(yīng)加強(qiáng)和重視ADR監(jiān)測(cè)，保障公眾安全合理用藥。

藥品不良反應(yīng)；報(bào)告；合理用藥

我國(guó)《藥品管理法》明確提出國(guó)家執(zhí)行藥品不良反應(yīng)（ADR）報(bào)告制度，2004年衛(wèi)生部和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）聯(lián)合頒布了《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》。我院于2005年開(kāi)始正式實(shí)施網(wǎng)絡(luò)上報(bào)ADR工作，并將ADR監(jiān)測(cè)工作納入到醫(yī)療質(zhì)量檢查項(xiàng)目中。本文對(duì)我院近三年來(lái)收集并上報(bào)的ADR/藥品不良事件（ADE）進(jìn)行分類、分析和討論，從中總結(jié)我院ADR發(fā)生的特點(diǎn)和規(guī)律，為臨床合理用藥提供參考，降低ADR發(fā)生率，保證患者用藥安全、有效。

1 資料來(lái)源與方法

收集2008-2010年中我院上報(bào)的56份ADR/ADE報(bào)告，結(jié)合Excel電子表格和手工篩選，按患者性別、年齡、ADR類型、ADR因果關(guān)系和轉(zhuǎn)歸、用藥途徑、引起ADR的藥品種類、ADR累及的器官/系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)、涉及國(guó)家ADR信息通報(bào)品種等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

2 結(jié)果

2.1 病例資料

在56份報(bào)告表中，女性34例，男性22例，女性比例高于男性 (1.54∶1)。各年齡段患者分布情況見(jiàn)表1。在ADR/ADE的類型中，一般的ADR/ADE 52例(92.86%)，嚴(yán)重的1例(1.78%)，新的、一般的3例(5.36%)，新的嚴(yán)重的0例。

表1 56例ADR/ADE報(bào)告的年齡和性別分布

2.2 ADR因果關(guān)系

表2 56例ADR/ADE報(bào)告發(fā)生ADR因果關(guān)系判斷

2.3 ADR的轉(zhuǎn)歸

絕大多數(shù)ADR在停用可疑藥品并給予對(duì)癥治療后都會(huì)好轉(zhuǎn)或治愈，只有極少數(shù)嚴(yán)重ADR可能導(dǎo)致后遺癥甚至死亡。在56例ADR/ADE中，治愈18例，好轉(zhuǎn)36例，共占96.43%，2例恢復(fù)后留有后遺癥。

2.4 給藥途經(jīng)

由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，靜脈滴注引發(fā)的ADR/ADE占總比例數(shù)的61.29%。不同給藥途徑致ADR/ADE發(fā)生的構(gòu)成比見(jiàn)表3。

表3 56例ADR/ADE報(bào)告的給藥途徑分布

2.5 引起ADR/ADE的藥品分類

按照第 16版《新編藥物學(xué)》[1]的藥品分類方法，對(duì)ADR/ADE涉及的藥品進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。56份報(bào)告共涉及31個(gè)藥物品種，引起ADR/ADE的藥物居前4位的依次是：抗微生物藥、中藥制劑、解熱鎮(zhèn)痛藥和消化系統(tǒng)用藥，具體分類和構(gòu)成比見(jiàn)表4。

表4 56例ADR/ADE報(bào)告的藥品種類分布

2.6 引起ADR/ADE的抗微生物藥品分類

從表4可以看出，抗微生物藥物引起的ADR/ADE最多。發(fā)生ADR/ADE的抗微生物藥涉及9類20個(gè)品種，其中以喹諾酮類、青霉素類、頭孢菌素類所占比例最多，具體分類和構(gòu)成比見(jiàn)表5。

結(jié)合工學(xué)結(jié)合的思想，我們從課堂教學(xué)理論與現(xiàn)實(shí)工作實(shí)際、現(xiàn)代教育技術(shù)的應(yīng)用、上課方式(教學(xué)模式、教學(xué)方法)的改變?nèi)齻€(gè)方面做了分析。

表5 56例ADR/ADE報(bào)告中抗微生物藥品種類分布

2.7 ADR/ADE累及的器官/系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)

在56份報(bào)表中，由藥物所致的器官/系統(tǒng)損害主要表現(xiàn)在皮膚及其附件、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面，其中以皮膚及其附件損害最為常見(jiàn)（表6）。

表6 56例ADR/ADE報(bào)告累及的主要器官/系統(tǒng)及其臨床表現(xiàn)

2.8 涉及《國(guó)家藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》的藥物品種

按SFDA近期公布的《國(guó)家藥品不良反應(yīng)信息通報(bào)》進(jìn)行分類篩選，結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 56例ADR/ADE報(bào)告中涉及《國(guó)家藥品不良反應(yīng)通報(bào)》中的藥品分布

2.9 上報(bào)ADR/ADE報(bào)告人員分布

在56例ADR/ADE中，由護(hù)士上報(bào)的ADR/ADE報(bào)告為 31例（55.36%）；醫(yī)師上報(bào)的 ADR報(bào)告為 24例（42.86%）；藥師上報(bào)的ADR報(bào)告為1例（1.78%）。上報(bào)人員中具有高級(jí)技術(shù)職稱的醫(yī)師共4位。這說(shuō)明我院部分臨床醫(yī)師、藥師對(duì)ADR的認(rèn)識(shí)和理解還有待進(jìn)一步提高。

3 討論

3.1 新的、嚴(yán)重的ADR/ADE病例報(bào)告較少

在56例報(bào)告中，ADR/ADE主要集中于一般的不良反應(yīng)，新的、嚴(yán)重的ADR/ADE報(bào)告很少，只有4例，僅占報(bào)告總數(shù)的7.14%，距世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)（＞30%）還有較大差距。報(bào)告數(shù)量少的原因可能是由于醫(yī)務(wù)人員存在顧慮[2]，怕上報(bào)新的、嚴(yán)重的不良反應(yīng)會(huì)對(duì)本單位有影響，加上對(duì)ADR基礎(chǔ)知識(shí)掌握有偏差而出現(xiàn)少報(bào)、漏報(bào)、甚至不報(bào)的現(xiàn)象。

3.2 ADR/ADE與個(gè)體因素

在56例患者中，女性發(fā)生ADR/ADE比例高于男性，這可能與女性對(duì)藥物較為敏感有關(guān)。從各年齡段發(fā)生ADR/ADE的數(shù)量和比例來(lái)看，14歲以下患者在各年齡段發(fā)生ADR比例中排位最高，這與兒童臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完全，藥物的吸收代謝不規(guī)則，對(duì)許多藥物極為敏感等因素有關(guān)。兒童總體液占體重的80%（成人為60%），較成人高，水溶性藥物排泄較慢，易造成蓄積性中毒；兒童的血漿蛋白結(jié)合率低，一些血漿蛋白結(jié)合率高的藥物在體液中游離性濃度升高，作用增強(qiáng)；新生兒血腦屏障功能發(fā)育尚不成熟，藥物易進(jìn)入腦內(nèi)；加上新生兒的器官功能發(fā)育尚不成熟、腎小球?yàn)V過(guò)率低而影響排泄，致使血清藥物濃度高，半衰期延長(zhǎng)，使藥物作用增強(qiáng)，故易發(fā)生ADR。另外，60歲以上患者在各年齡段發(fā)生ADR/ADE比例中列第二位，這可能與老年人各臟器功能減退，藥物代謝速度減慢，易發(fā)生藥物蓄積有關(guān)。有報(bào)道認(rèn)為老年人的ADR發(fā)生率是青年人的2～7倍[3]。因此臨床對(duì)于老年人和兒童患者用藥應(yīng)慎重，應(yīng)充分考慮個(gè)體因素對(duì)ADR的影響，根據(jù)老年人和兒童的特殊生理、病理特點(diǎn)選用藥物，調(diào)整藥物劑量，做到個(gè)體化給藥，并在給藥過(guò)程中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，盡量減少聯(lián)合用藥種數(shù)，藥物應(yīng)用劑量一般情況下應(yīng)小于一般成年人，從而降低ADR發(fā)生率。

3.3 ADR/ADE與給藥途徑

由表1可見(jiàn)，靜脈給藥的ADR/ADE發(fā)生率遠(yuǎn)高于其他給藥途徑，可能是因?yàn)殪o脈滴注給藥使藥品直接進(jìn)入人體循環(huán)，無(wú)肝臟首過(guò)效應(yīng)，導(dǎo)致藥物作用及ADR較口服給藥劇烈。這與靜脈給藥的配制、藥物濃度、稀釋液的pH值、溫度、藥液的放置時(shí)間、滴注速度等密切相關(guān)。靜脈滴注給藥產(chǎn)生ADR的直接誘因較多，如內(nèi)毒素、pH值、滲透壓、微粒[4]等。應(yīng)盡量采用口服給藥，特別是門診患者。另外，靜脈給藥基本在醫(yī)院進(jìn)行，對(duì)ADR的監(jiān)測(cè)較重視，而患者的口服給藥通常不在醫(yī)院進(jìn)行，無(wú)法對(duì)ADR進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，加上個(gè)人上報(bào)意識(shí)較弱和積極性不夠，報(bào)告例數(shù)與實(shí)際發(fā)生例數(shù)可能存在一定的偏差。因此，建議臨床能用口服藥達(dá)到治療目的的，原則上不使用靜脈注射劑，靜脈給藥時(shí)一旦發(fā)生ADR，應(yīng)首先停藥，再作相應(yīng)的處理。

3.4 ADR/ADE與抗微生物藥

由表2和表3可知，引起ADR/ADE的藥物以抗微生物藥最多，其中喹諾酮類、青霉素類、頭孢菌素類引起的ADR/ADE最常見(jiàn)。這與抗微生物藥的廣泛應(yīng)用有密切關(guān)系。喹諾酮類以左氧氟沙星導(dǎo)致的ADR最多，主要表現(xiàn)為皮疹、惡心、嘔吐、腎衰竭等[5]。左氧氟沙星是第三代喹諾酮類藥，為溶菌、殺菌劑，在組織體液中濃度高，體內(nèi)分布廣泛，半衰期長(zhǎng)，使用方便，特別適用于晚間就診的患者。醫(yī)生在用藥前往往容易忽視此類藥品的ADR。青霉素類ADR少，但極易發(fā)生過(guò)敏性休克，且與藥品劑量大小無(wú)關(guān)，用藥前必須做過(guò)敏試驗(yàn)。青霉素類在水溶液中不穩(wěn)定，放置時(shí)間越長(zhǎng)，越易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。應(yīng)用時(shí)用注射用水或氯化鈉注射液溶解，嚴(yán)禁在堿性藥液中配伍使用[6]。頭孢菌素類以頭孢哌酮、頭孢噻肟多見(jiàn)，主要ADR為皮膚及其附件損害。這兩種藥品均為半合成的第三代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌的作用較強(qiáng)，且具有抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、耐青霉素酶、臨床療效高、毒性低等優(yōu)點(diǎn)，但與青霉素有交叉過(guò)敏反應(yīng)，又有肝腎毒性，應(yīng)嚴(yán)格掌握藥品劑量、療程，以免造成肝腎損害。目前我院使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物有增多的趨勢(shì)，因此此類藥物引起ADR/ADE的頻率也有增多的趨勢(shì)。

3.5 ADR/ADE涉及的人體器官組織分布

從表4可知，由藥物所致的器官/系統(tǒng)損害臨床主要表現(xiàn)在皮膚、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等方面。在收集的ADR/ADE病例報(bào)告中，臨床易于觀察的ADR上報(bào)量較多，如皮膚損害、胃腸反應(yīng)及發(fā)熱等患者短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)較為明顯、強(qiáng)烈的病例。而那些不易確定的反應(yīng)，如隱蔽、潛在以及慢性的ADR漏報(bào)率較高，對(duì)此應(yīng)加大監(jiān)測(cè)力度。

3.6 ADR/ADE與中藥制劑

近幾年來(lái)通過(guò)ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告統(tǒng)計(jì)，由中藥引起的ADR有明顯上升趨勢(shì)，輕者皮膚受損，嚴(yán)重者致臟器損害，甚至死亡。在收到的56例ADR/ADE報(bào)告中，中藥制劑引起的ADR/ADE僅次于抗微生物藥，占總數(shù)的12.90%，共涉及5個(gè)中藥品種，其中出現(xiàn)ADR/ADE次數(shù)較多的有雙黃連、清開(kāi)靈等。中藥注射液在中藥、中成藥ADR/ADE構(gòu)成中所占比例最高（62.50%）。中藥注射液ADR/ADE高發(fā)生率的原因可能有以下幾點(diǎn)：①中藥注射液所含有效成分復(fù)雜、不易提純，不能像西藥注射液那樣針對(duì)某種成分制定統(tǒng)一質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在炮制、運(yùn)輸、儲(chǔ)存的過(guò)程中容易出現(xiàn)理化性質(zhì)的變化[7]。②中藥引起的ADR與其雜質(zhì)含量以及患者的個(gè)體差異有關(guān)。③注射液中的微粒對(duì)人體造成的危害十分嚴(yán)重。微粒在體內(nèi)不能正常代謝，可引發(fā)肉芽腫、肺水腫、靜脈炎、血栓、組織壞死、過(guò)敏反應(yīng)、熱原反應(yīng)和腫瘤樣反應(yīng)。另外，藥物與溶媒液體混合后可使微粒增加，由此可見(jiàn)，中藥注射液中雜質(zhì)是否去除干凈，微粒含量、溶解性及穩(wěn)定性等對(duì)ADR的發(fā)生都有直接影響[8]。因此，臨床在使用中藥制劑尤其是中藥注射液時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格遵醫(yī)囑，加強(qiáng)臨床用藥觀察，確?；颊叩挠盟幇踩?。

3.7 加強(qiáng)對(duì)國(guó)家通報(bào)品種的監(jiān)測(cè)

56例ADR/ADE報(bào)告中涉及國(guó)家通報(bào)品種有9種，共16例，占總例數(shù)的28.57%?？肆置顾亍⒘挚擅顾?、雙黃連、阿昔洛韋、利巴韋林等ADR應(yīng)都屬國(guó)家通報(bào)品種，其中克林霉素和雙黃連最多，各發(fā)生ADR/ADE 3例，分別占通報(bào)品種數(shù)的18.75%。臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)國(guó)家通報(bào)品種ADR的監(jiān)測(cè)。

3.8 報(bào)告人的職業(yè)分布

我院ADR/ADE報(bào)告人以醫(yī)生、護(hù)士上報(bào)較多，藥師報(bào)道僅1例，占1.78%（患者因出現(xiàn)ADR/ADE而退藥），原因是我院還沒(méi)有開(kāi)展藥師參與臨床查房工作。在ADR上報(bào)過(guò)程中，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系，協(xié)助督促醫(yī)護(hù)人員上報(bào)ADR病例，對(duì)于防范藥物治療中不良事件的發(fā)生起到干預(yù)作用。應(yīng)加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)的宣傳工作，加強(qiáng)臨床藥師對(duì)ADR的監(jiān)測(cè)、報(bào)告意識(shí)。

4 小結(jié)

通過(guò)對(duì)我院2008-2010年ADR/ADE報(bào)告的分析和討論，為臨床醫(yī)生合理用藥提供參考和依據(jù)。完善ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，建立和完善ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)人員的專業(yè)培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)等醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR的認(rèn)識(shí)與防范，抓好重點(diǎn)品種的ADR監(jiān)測(cè)，定期對(duì)收集的ADR報(bào)告進(jìn)行總結(jié)、分析，及時(shí)向臨床通報(bào)，加強(qiáng)醫(yī)、藥、護(hù)三者之間的合作等，提高ADR報(bào)告質(zhì)量的可靠性、準(zhǔn)確性和有效性，是做好ADR監(jiān)測(cè)工作的一些關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9]。

如何做好ADR上報(bào)工作仍是臨床工作者一項(xiàng)嚴(yán)峻的課題。目前醫(yī)師、藥師和護(hù)士對(duì)ADR上報(bào)的主動(dòng)性還不夠，需進(jìn)一步宣傳ADR監(jiān)測(cè)對(duì)臨床治療的重要性，強(qiáng)化ADR的危害意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR監(jiān)測(cè)的認(rèn)識(shí)程度，積極開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)和病區(qū)醫(yī)囑評(píng)價(jià)工作，促使ADR監(jiān)測(cè)工作的全面發(fā)展，確保合理用藥。醫(yī)生、藥師、護(hù)士等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)積極開(kāi)展ADR信息的收集和報(bào)告工作，提高合理安全用藥水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證病人的健康[10]。

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Analysis of 56 ADR/ADE Case Reports in the Hospital

Zeng Qingle(The Maternal and Child Health Hospital of Zengcheng of Guangdong Province，Guangdong Zengcheng 511300，China)

Objective:To study the situation and the related factors of ADRs occurred in our hospital.Methods:A total of 56 ADR/ADE case reports collected in our hospital from 2008 to 2010 were analyzed statistically.Results:Anti-microorganism drugs were the most commonly used drugs in the ADR/ADE case reports.Most ADRs were induced by intravenous drip infusion，and skin and its accessory were the most presented in ADRs.Sixteen kinds of species involved in the bulletin of the national ADR center.Conclusion:ADR monitoring is an important mission for healthcare institutions.Attention should be paid to monitoring and reporting of ADRs to improve the rational drug use.

Adverse Drug Reaction；Report Forms；Rational Use of Drugs

2011-06-10）

曾慶樂(lè)，男，主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：445878220@qq.com