梁天偉，孫 軼，盧永剛，商志遠(yuǎn)，韋義倫

目前，超低位直腸癌的治療目標(biāo)已由單純根治轉(zhuǎn)變?yōu)楦闻c保留功能并重［1］，術(shù)后病理研究直腸癌遠(yuǎn)端浸潤一般不超過2 cm［2－4］，并且已證實保肛術(shù)與腹會陰切除術(shù)局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率無差異［5］，超低位直腸癌保肛術(shù)已成為首選術(shù)式。盡管吻合器廣泛使用，但由于超低位直腸癌直腸腸管在盆腔位置深，在狹小的骨盆腔經(jīng)腹很難安全可靠地在腫瘤下緣2 cm以上閉合切割吻合腸管，甚至常被迫改行腹會陰切除術(shù)，為解決這個難題，提高超低位直腸癌的保肛率，我院開展了兩種拖出式手術(shù)方式，雙吻合器法和免吻合器法。2004年8月—2009年8月我院共施行拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)52例，其中采用雙吻合器法26例，免吻合器法26例，對比分析其治療效果及術(shù)后恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年8月—2009年8月我院行拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)的患者52例為研究對象，其中男30例，女22例;年齡42～74歲，平均56歲。入選患者均滿足以下要求:(1)腫瘤直徑＜4 cm，腫瘤下緣距齒狀線2～4 cm，侵犯腸管周徑＜1/2 r;(2)腫瘤病理類型為高中分化腺癌，Dukes分期A～B期;(3)患者理解保肛風(fēng)險，并且具有強(qiáng)烈保肛意愿;(4)一般情況好，無嚴(yán)重的心、腦、肺疾病。按入院順序單雙數(shù)隨機(jī)分成兩組，雙吻合器組26例和免吻合器組26例，兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 開腹探查后確認(rèn)可行根治術(shù)，自腸系膜下動靜脈根部開始清掃周圍脂肪組織及淋巴結(jié)，分別鉗夾、切斷、縫扎直腸上動靜脈，進(jìn)入盆筋膜壁層和臟層的疏松結(jié)締組織間隙。在直視下，用電刀或超聲刀沿此無血管的間隙銳性解剖，向直腸的兩側(cè)解剖分離至側(cè)韌帶。直腸前方則在腹膜返折上切開盆腔腹膜，沿Denonvilliers筋膜前做銳性分離，男性注意保護(hù)精囊及前列腺，女性注意保護(hù)陰道后壁，向兩側(cè)至直腸側(cè)韌帶，切斷結(jié)扎兩側(cè)側(cè)韌帶。向上向前牽拉直腸，切斷兩側(cè)骶直腸韌帶，到達(dá)盆底，向下分離到肛提肌水平，可以看到直腸肛管裂孔 (在腸腔內(nèi)此處為齒狀線)。距腫瘤上緣10 cm以上切斷乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)、近段腸管縫扎閉合，充分?jǐn)U肛后，用絡(luò)合碘消毒直腸及肛管，自肛門伸入卵圓鉗，用卵圓鉗將遠(yuǎn)端腸管及腫瘤完全外翻拖出肛門外。后分兩組，(1)雙吻合器組于齒狀線上方據(jù)腫瘤下緣2 cm以上用閉合器關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸，將直腸連同腫瘤一并切除，送快速冷凍病理檢查，若下切緣無腫瘤殘余，則復(fù)位直腸殘端，用管狀吻合器經(jīng)腹行乙狀結(jié)腸斷端與直腸殘端吻合，若下切緣有腫瘤殘余，則改行腹會陰切除術(shù)。(2)免吻合器組于齒狀線上方據(jù)腫瘤下緣2 cm以上切開直腸管壁，將直腸連同腫瘤一并切除，送快速冷凍病理檢查，若下切緣無腫瘤殘余，將近端結(jié)腸殘端拖出至肛門外，3－0可吸收線行乙狀結(jié)腸斷端與直腸殘端吻合，若下切緣有腫瘤殘余，將腫瘤遠(yuǎn)端直腸腸管追切至齒狀線，再次送快速冷凍病理檢查，若下切緣無腫瘤殘余，3－0可吸收線行乙狀結(jié)腸斷端與肛管吻合，若下切緣仍有腫瘤殘余，則改行腹會陰切除術(shù)。充氣實驗檢查確定無吻合口漏，常規(guī)預(yù)防性末段回腸雙腔造瘺，沖洗腹盆腔后，盆腔最低位放置引流管。術(shù)后均定期擴(kuò)肛，規(guī)律鍛煉肛提肌功能，術(shù)后3個月關(guān)閉末段回腸造口。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of the basic datas between two groups

表2 兩組患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況比較 (例)Table2 Comparison of postoperative anal function between two groups

1.3 觀察項目 (1)術(shù)后并發(fā)癥:包括吻合口漏及吻合口狹窄。(2)術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況:術(shù)后3個月、6個月、1年分別對肛門功能進(jìn)行判定，判定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)肛腸排便反射和括約肌的控制功能分為4級:優(yōu)級:具有近似正常人的排便功能;良級:排便反射近似正常人，但控便能力不完全 (難以控制稀便);中級:排便反射及控便能力均不完全 (難以控制稀便，氣便不能分清楚);差級:不具有排便反射及控便能力。(3)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況:術(shù)后1年內(nèi)每3個月回院復(fù)查一次，2～3年每半年復(fù)查一次，3～5年每1年復(fù)查一次，5年以后每2年復(fù)查一次進(jìn)行隨訪，了解有無局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 (4)住院費用:住院期間總花費。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料采用 (x－±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后各有1例吻合口狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛治療后緩解，均無吻合口漏并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 兩組患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)情況比較 無吻合器組術(shù)后3個月肛門功能恢復(fù)優(yōu)良患者較雙吻合器組明顯增多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);兩組患者術(shù)后6個月和1年肛門功能恢復(fù)情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 兩組患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況 術(shù)后隨訪1～6年，兩組患者均無腫瘤局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.4 兩組患者住院費用比較 雙吻合器組患者平均住院費用 (25 132±1 325)元，無吻合器組患者平均住院費用(16 732±1 332)元，無吻合器組較雙吻合器組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=4.226，P＜0.05)。

3 討論

3.1 拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)的可行性 超低位直腸癌根治保肛術(shù)必須滿足以下幾個要求:首先要根治腫瘤，第二要盡量保留功能，在這個基礎(chǔ)上如果操作簡便、方便實用、并發(fā)癥少更佳。拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)可滿足這些要求。直腸自肛門拖出后，可在直視下準(zhǔn)確測量腫瘤下緣據(jù)擬切斷直腸腸管處距離，確保切斷腫瘤遠(yuǎn)端2 cm以上直腸腸管，并且切下標(biāo)本立即送快速冷凍病理檢查，明確下切緣無腫瘤浸潤才保肛，確保根治性切除腫瘤。超低位直腸癌保肛術(shù)，最重要的是要保留肛門的功能，而不是簡單的在肛門口吻合腸管就是保肛。拖出式保留了內(nèi)外括約肌及肛提肌，保留了部分肛墊，這樣就有了保留肛門功能的解剖基礎(chǔ)。本研究52例患者術(shù)后1年肛門功能恢復(fù)均在優(yōu)良級也證實了本術(shù)式不僅保留了肛門解剖結(jié)構(gòu)，更重要的是保留了肛門的排便反射及控便功能，改善了患者生活質(zhì)量。拖出式克服了在狹小而且位置深在的骨盆腔經(jīng)腹部手術(shù)操作的困難，在肛門部直視下表淺位置操作，操作簡單，使因操作困難被迫改行腹會陰切除術(shù)的超低位直腸癌患者得以保肛，增加了保肛率。由于采用了預(yù)防性回腸造瘺術(shù)，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率明顯降低［6］，本研究所有患者無吻合口漏發(fā)生，明顯低于文獻(xiàn)報道的10%～20%的發(fā)生率［7］。值得注意的是本研究所有患者隨訪1～6年均無局部復(fù)發(fā)，明顯低于文獻(xiàn)報道的4% ～40%的發(fā)生率［8］，證實了拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)能夠確保腫瘤切除的徹底性，也與嚴(yán)格選擇適應(yīng)證有關(guān)，如果單純?yōu)榱吮８囟绊懩[瘤切除的徹底性，增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，從患者利益上看是絕對不允許的。綜上所述，拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)既可以根治腫瘤，又可以保留功能，操作簡單、方便實用、并發(fā)癥少，具有可行性。

3.2 免吻合器拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)的優(yōu)點 (1)切除充分，保肛率高。免吻合器術(shù)式在據(jù)腫瘤下緣2 cm以上將直腸及腫瘤切除后術(shù)中送快速冷凍病理檢查，若病理檢查下切緣有腫瘤浸潤，可將腫瘤遠(yuǎn)端直腸腸管追切至齒狀線，再次送快速冷凍病理檢查，若無腫瘤浸潤仍可行保肛術(shù);而雙吻合器法一旦切下標(biāo)本下切緣有腫瘤浸潤，只能放棄保肛。因此免吻合器法能夠在確保根治的基礎(chǔ)上，使患者可以多獲得一次保肛機(jī)會，提高了保肛率。(2)術(shù)后肛門功能恢復(fù)快，減輕患者痛苦。免吻合器術(shù)式直接縫合遠(yuǎn)端結(jié)腸及直腸殘端，不需要切除更多組織，可以盡量保留齒狀線上方的肛墊，因肛墊具有精細(xì)調(diào)節(jié)大便功能，肛墊的保留對術(shù)后控便功能的改善具有重要意義，雙吻合器法在行結(jié)腸肛管吻合術(shù)時需要再次切除至少0.5 cm的腸管，這時可能切除了齒狀線上的缸墊及部分內(nèi)括約肌，影響術(shù)后肛門功能恢復(fù)的速度。本研究結(jié)果顯示免吻合器組術(shù)后肛門的排便反射及控便功能恢復(fù)更快。患者肛門功能恢復(fù)越快，所承受的肛門功能不全帶來的痛苦越少。(3)避免了直腸陰道瘺嚴(yán)重并發(fā)癥。直腸陰道瘺是使用吻合器的一個獨特并發(fā)癥［9］，雙吻合器法閉合器閉合直腸腸管后直腸殘端腸管短，在吻合器吻合過程中有損傷陰道而出現(xiàn)嚴(yán)重的直腸陰道瘺并發(fā)癥可能;免吻合器術(shù)式直接縫合遠(yuǎn)端結(jié)腸及直腸殘端，避免了直腸陰道瘺并發(fā)癥發(fā)生的可能。 (4)經(jīng)濟(jì)實用，體內(nèi)無鈦釘殘留，易于推廣。免吻合器術(shù)式無需使用吻合器，給患者節(jié)省兩個吻合器的費用，降低了患者住院費用，并且因未使用吻合器，體內(nèi)無鈦釘，患者術(shù)后行核磁共振等檢查不受影響，且無術(shù)后脫釘痛的痛苦。免吻合器術(shù)式吻合在肛門口直視下操作，操作簡便，不需要使用特殊器械，對手術(shù)條件要求不高，易于廣泛推廣。(5)與腹腔鏡結(jié)合可實現(xiàn)無輔助切口超低位直腸癌保肛術(shù)式。腹腔鏡超低位直腸癌保肛術(shù)在臨床上雖然已經(jīng)有較廣泛的應(yīng)用，手術(shù)最后需在腹部做4～5 cm的輔助切口來取出標(biāo)本并需在近端結(jié)腸斷端放置抵釘座［10］，盡管創(chuàng)傷小，但腹部仍留有明顯的切口和瘢痕。雙吻合器拖出術(shù)式與腹腔鏡聯(lián)合，雖然標(biāo)本不需要經(jīng)腹部切口取出，但仍需在腹部做4～5 cm的輔助切口，在近端結(jié)腸斷端放置抵釘座以便完成最后的腸管吻合。免吻合器術(shù)式與腹腔鏡聯(lián)合腫瘤的切除及腸管吻合均在肛門口，可避免在腹部做輔助切口，實現(xiàn)完全腹腔鏡下超低位直腸癌保肛術(shù)。

拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)不但保證了腫瘤的根治并且保留了肛門功能，增加了保肛率，具有可行性。免吻合器拖出式超低位直腸癌保肛術(shù)更簡單易行，安全可靠，經(jīng)濟(jì)實用，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，作為超低位直腸癌的一種保肛術(shù)式選則，更值得推廣。

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