羅曉中,吳剛,吳超,譚倫,唐玉湖

(四川省自貢市第四人民醫(yī)院骨科,四川自貢 643000)

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折在臨床上較為常見,骨折常波及踝關(guān)節(jié)面,是四肢骨折的一個(gè)難點(diǎn)。傳統(tǒng)治療方法常致關(guān)節(jié)功能障礙、傷口愈合不良、感染和骨折延遲愈合甚至不愈合等不良后果。微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)(minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO)是隨著鎖定鋼板的發(fā)明而逐漸發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)方法,該技術(shù)有效保護(hù)了骨折部位的血液供應(yīng),降低了骨折不愈合和感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。我院自 2006年 7月至 2010年 1月應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板經(jīng)皮固定治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,取得較滿意療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 26例,男 19例,女 7例;年齡 21～84歲,平均41歲 ,均為閉合性骨折。按 AO分型,A型 13例,B型9例,C型 4例,合并腓骨骨折 21例,外踝骨折 5例。致傷原因:交通傷18例,高墜傷6例,扭傷2例,于傷后 6h～7d內(nèi)手術(shù)。

1.2 術(shù)前處理 入院后全面查體,除外重要臟器損傷,常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,必要時(shí)行CT三維重建。如腫脹不明顯可急診手術(shù),如腫脹明顯或伴較重的軟組織挫擦傷則需待5～7d腫脹減退后,再行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉或全麻,有腓骨下段骨折先行腓骨切開復(fù)位1/3管型鋼板或腓骨解剖鋼板內(nèi)固定,恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度,然后行脛骨下段閉合復(fù)位,重點(diǎn)在于恢復(fù)脛骨的長(zhǎng)度、力線及糾正旋轉(zhuǎn)畸形。C型臂X線機(jī)下脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位滿意后,根據(jù)骨折位置選用合適長(zhǎng)度解剖鎖定板(骨折遠(yuǎn)近端各上 3枚鎖釘),于內(nèi)踝前方作一約 2.5cm縱弧形切口(注意保護(hù)大隱靜脈),深至骨膜外 ,用骨膜剝離器在皮下深筋膜與骨膜之間分離皮下隧道,在骨折近端取所選用鋼板近端第一板孔對(duì)應(yīng)皮膚切開一約2cm切口,建立皮下隧道過折端與下方隧道相通 ,鋼板經(jīng)隧道穿過骨折部位,用2枚克氏針簡(jiǎn)易固定 ,在 C型臂 X線機(jī)下(長(zhǎng)度、軸向旋轉(zhuǎn))復(fù)位并把鎖定加壓鋼板置在合適位置(正位片緊靠遠(yuǎn)近骨折端,側(cè)位片在遠(yuǎn)近骨折端的中軸上),固定鎖定螺釘,然后,在鋼板鎖孔對(duì)應(yīng)皮膚切小切口,固定其余鎖釘,一般骨折遠(yuǎn)近端各上 3枚鎖釘 ,必要時(shí)植骨,如骨折波及關(guān)節(jié),根據(jù) X線片和CT局部小切口,撬撥復(fù)位松質(zhì)骨螺釘固定并植骨。術(shù)后不需外固定。

1.4 術(shù)后處理 使用3d抗生素預(yù)防感染,并給予脫水和消腫治療,24 h后開始行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈功能鍛煉,循序漸進(jìn)。術(shù)后4周開始踝、膝關(guān)節(jié)部分負(fù)重功能鍛煉。每月復(fù)查一次X線片,根據(jù)骨折愈合情況逐漸過度到完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪 ,隨訪時(shí)間為 11～35個(gè)月 ,平均 19個(gè)月。術(shù)后半年以內(nèi)每月復(fù)查一次X線片,后每年復(fù)查一次。骨折平均愈合時(shí)間為 12～21周 ,平均愈合時(shí)間 15.6周。按Tohner-wruhs評(píng)分[1],優(yōu) 17例 ,良6例 ,可 3例 ,優(yōu)良率 88%。1例出現(xiàn)皮膚深層壞死,鋼板外露,骨折愈合去除鋼板后創(chuàng)面愈合,典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

脛骨遠(yuǎn)端骨折約占脛骨骨折的31.77%,隨著交通傷與高能量損傷的增加,有上升趨勢(shì)。骨折靠近甚至波及關(guān)節(jié)面,整復(fù)后易出現(xiàn)局部骨缺損,固定困難,如伴有骨質(zhì)疏松更明顯。脛骨下段僅皮膚覆蓋,缺乏肌肉組織,損傷易致皮膚壞死,最終致關(guān)節(jié)功能障礙、傷口愈合不良、感染、骨外露和骨折延遲愈合甚至不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥。此外傳統(tǒng)接骨板固定會(huì)直接干擾接骨板下方骨的血運(yùn),從而影響骨折的愈合[2]。且固定不夠牢固,常需較長(zhǎng)時(shí)間的外固定,不利于關(guān)節(jié)早期活動(dòng)。

圖1 脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎骨折術(shù)后正側(cè)位X線片

圖3 脛腓骨遠(yuǎn)端粉碎骨折術(shù)后 13周正側(cè)位X線片,骨折愈合

鎖定鋼板技術(shù)是近年來隨著骨折內(nèi)固定從機(jī)械力學(xué)向生物力學(xué)改變而產(chǎn)生的[3],它由動(dòng)力加壓?jiǎn)挝缓玩i定單位組合而成,既能使用標(biāo)準(zhǔn)的接骨板技術(shù)進(jìn)行骨折斷端間的加壓,還可被用作鎖定的內(nèi)固定支架,減少對(duì)骨膜的損害,并且還能將兩種固定方式結(jié)合在一起使用,因而尤其適用于骨端粉碎性骨折。微創(chuàng)接骨板接骨技術(shù)是在鎖定鋼板的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)方法[3,4]。此技術(shù)不直接暴露除關(guān)節(jié)面外的骨折區(qū),更不剝離骨折處的骨膜。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板具有以下優(yōu)點(diǎn):a)解剖型設(shè)計(jì),可使鋼板帖服于骨表面,減低皮膚張力。b)鎖定釘和鋼板的角度鎖定設(shè)計(jì),使鋼板、螺釘和骨牢固連接成一體,形成一種內(nèi)支架固定機(jī)制,具有比傳統(tǒng)鋼板更強(qiáng)的穩(wěn)定性,特別不容易松動(dòng),螺釘松動(dòng)的發(fā)生率更低,本組病例無一例退釘。c)不剝離骨膜,尤其適合用于血運(yùn)不良的粉碎性骨折;該固定使骨折得到可靠的固定,有利于早期的功能鍛煉,為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境尤其是對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折不穩(wěn)定的患者。在應(yīng)用脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板治療骨折的過程中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):a)要求患肢有良好的軟組織條件,因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇非常重要,一般情況如腫脹不明顯可急診手術(shù),如腫脹明顯或伴較重的軟組織挫擦傷則需待腫脹消退后再行手術(shù),否則可致術(shù)中皮膚傷口不能關(guān)閉,有骨外露的風(fēng)險(xiǎn)。b)合并腓骨下段骨折均先行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定,腓骨的固定一方面有利于脛骨軸向穩(wěn)定,不需外固定,另一方面恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度有利于閉合復(fù)位,原則上保證力線好,除波及關(guān)節(jié)的骨塊不需準(zhǔn)確對(duì)位外,如骨塌陷復(fù)張后,骨缺損明顯需斷端植骨,有利骨愈合。c)手術(shù)前需要周密的術(shù)前計(jì)劃,充分理解鎖定鋼板的設(shè)計(jì)理念,它是以生物學(xué)內(nèi)固定為基礎(chǔ)的治療方法,切忌直接暴露骨折部位,應(yīng)遵循“長(zhǎng)跨度、低密度”原則 ,即可選擇稍長(zhǎng)的鎖定鋼板,盡量減少螺釘?shù)臄?shù)目。鎖釘與鋼板保持一定距離,避免鋼板所受應(yīng)力過于集中,實(shí)現(xiàn)跨越骨折斷端的彈性固定。d)術(shù)后康復(fù)計(jì)劃非常重要。治療骨折的目的,不僅要求骨折愈合,而且要求肢體功能的恢復(fù)。應(yīng)用鎖定加壓鋼板內(nèi)固定,固定比較牢固從而允許患者早期功能鍛煉,故本組病例肢體功能恢復(fù)較滿意,顯示了較好的療效。

綜上所述,脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定鋼板經(jīng)皮固定治療脛骨下段粉碎性骨折具有對(duì)軟組織損害輕微,固定確實(shí),有利于患者早期功能鍛煉,是一種治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的較為有效的方法。

[1] Johner R,Wruhs O.Classfication of tibial shaft fracures and correlation with results after rigid internal fixation[J].Clin Orthop,1983(178):7-25.

[2] Z fowodzki M,Willianson,Cole PA,et al.Biomechanieal evaluation of the less invasive stabilization system. angledblade plate, and retrograde in tramedullarynail the internal fixation of distal femur fracture[J].J Orthop Trauma,2004,18(8):494-502.

[3] Michael Wagner.General principles for the clinical use of the LCP[J].Injury,2003,34(2):31-42.

[4] 托馬斯·魯?shù)?克利斯托夫·邵墨.從 AO傳統(tǒng)加壓接骨板到新型內(nèi)固定器原則 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5(3):216-217.