周玉科,陳施展,姚一民,萬宇,胡萍,于學(xué)軍

(四川省成都市解放軍第 452醫(yī)院骨科,四川 成都 610021)

后路椎弓根內(nèi)固定已廣泛用于治療胸腰段脊柱骨折,但因多節(jié)段融合及跨節(jié)段固定等導(dǎo)致的并發(fā)癥,如長(zhǎng)期慢性腰背部疼痛、內(nèi)固定斷裂及術(shù)后鄰近節(jié)段退行性改變等越來越引起人們的重視。為了減少因上述手術(shù)方法所導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生 ,縮短患者臥床時(shí)間,我科于2006年 4月至2009年 11月應(yīng)用傷椎椎弓根螺釘單節(jié)段固定植骨融合治療胸腰段脊柱骨折 31例 ,臨床效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組31例,男性21例,女性10例;年齡22～49歲,平均34.7歲。車禍傷 9例,墜落傷 12例,壓砸傷10例。損傷部位為 T10～L3,其中 T104例,T117例,T127例,L18例,L24例 ,L31例。合并有椎間盤損傷 19例,5例有不同程度神經(jīng)損傷?；颊呔\斷明確,傷椎的椎弓根均未斷裂,均有骨折椎為中心的正側(cè)位 X線片、CT及 MRI片。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻,俯臥位,胸部及骨盆墊高,常規(guī)消毒鋪巾。以術(shù)前定位的傷椎及其上位椎體標(biāo)志為中心作后正中切口,長(zhǎng)約 8 cm,顯露傷椎及其上位椎的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突和橫突。確定椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn),腰椎為上關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突中點(diǎn)水平線交點(diǎn)或關(guān)節(jié)突大、小乳突間;胸椎為上關(guān)節(jié)突下緣。先用椎弓根釘開道器開道,然后 C型臂 X線機(jī)透視,確定開道器的位置無誤后,選用適當(dāng)椎弓根螺釘(直徑 5.5～6.5mm,長(zhǎng)度 4.0～5.5cm)旋入 ,經(jīng)椎弓根達(dá)椎體中前部 ,傷椎及其上位椎椎弓根各置入2枚椎弓根螺釘。安裝釘棒系統(tǒng)的連接桿,旋緊螺帽,根據(jù)椎體壓縮情況,撐開連接桿并固定。合并有神經(jīng)癥狀的患者行椎管減壓、神經(jīng)探查。合并有椎間盤損傷的患者行椎間植骨融合。對(duì)無神經(jīng)癥狀、無椎間盤損傷的單純性壓縮性骨折的患者只行關(guān)節(jié)突周圍植骨,并用骨鑿將椎板打毛糙。11例經(jīng)椎間孔椎間植骨內(nèi)固定,10例經(jīng)椎管椎間植骨內(nèi)固定,10例關(guān)節(jié)突周圍植骨。最后放置引流,關(guān)閉傷口。手術(shù)出血量約300mL,手術(shù)時(shí)間約120 min。術(shù)后臥床休息2周后可下床逐步進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組隨訪 6～24個(gè)月。術(shù)后復(fù)查X線片傷椎高度及脊柱Cobb角均有較大的恢復(fù)。測(cè)量術(shù)前及術(shù)后 X線片傷椎的高度及脊柱 Cobb角,術(shù)前椎體前緣高度由平均48.9%恢復(fù)到術(shù)后平均92.4%,Cobb角由術(shù)前平均29.2°恢復(fù)到術(shù)后4.3°。5例有不同程度神經(jīng)損傷的患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)按Frankel分級(jí)[1]評(píng)定 ,術(shù)前 A級(jí) 1例恢復(fù)到 B級(jí) ,術(shù)前 B級(jí)1例恢復(fù)到 D級(jí) ,術(shù)前 C級(jí) 1例恢復(fù)到 D級(jí),術(shù)前 D級(jí) 2例恢復(fù)到E級(jí)。無腰背疼痛,內(nèi)固定無斷裂、松動(dòng),植骨均已融合,傷椎高度及脊柱 Cobb角未見明顯改變,典型病例影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前傷椎椎弓根、椎體損傷情況

圖2 傷椎置釘區(qū)示意

圖3 傷椎置釘術(shù)后X線片

3 討 論

3.1 傷椎置釘?shù)谋貍錀l件 不是所有骨折都均適合在傷椎置釘,必需具備以下條件。a)傷椎椎弓根完整;b)傷椎椎體未完全爆裂;c)骨密度基本正常。我們?cè)敿?xì)地閱讀了大量患者的X線、CT及MRI片,絕大部分椎體爆裂性骨折損傷的患者主要部位是椎體的上 1/3或1/2、椎間盤、椎弓根后部的椎板、棘突及韌帶,椎弓根骨折很少見,這樣就給我們提供傷椎置釘?shù)目臻g。

3.2 傳統(tǒng)跨節(jié)段內(nèi)固定的缺點(diǎn) 用椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折最大的優(yōu)點(diǎn)是既能起到固定作用又能起到復(fù)位作用。通過脊柱過伸或器械撐開使骨折椎體復(fù)位,一定程度上緩解對(duì)神經(jīng)的壓迫。大多數(shù)單椎體骨折均采用 4枚螺釘分別固定于傷椎上、下位椎體上。這種手術(shù)方式在失去韌帶和纖維環(huán)的牽拉作用時(shí)難以使傷椎復(fù)位滿意,可能出現(xiàn)過度撐開,應(yīng)力集中在內(nèi)固定上,使內(nèi)固定斷裂率增高。而且在恢復(fù)過程中再次出現(xiàn)腰椎后凸畸形,當(dāng)內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)或取出后傷椎上下間隙逐步變窄甚至消失,傷椎上下椎間隙有不同程度的退變,其傷椎上位間隙退變明顯重于下位間隙[2]。

3.3 短節(jié)段內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn) a)三柱固定,通過椎弓根螺釘?shù)竭_(dá)前方椎體,貫通了脊柱的三柱,通過脊柱前中后三柱的“力核”達(dá)到三維固定目的,為矯正各個(gè)椎體的旋轉(zhuǎn)和矢狀面提供支點(diǎn),獲得多個(gè)平面矯形和穩(wěn)定的同時(shí),融合節(jié)段的數(shù)目最少,可以對(duì)傷椎進(jìn)行固定[3]。b)恢復(fù)椎體高度及脊柱Cobb角,通過縱向撐開作用 ,間接復(fù)位骨塊,減少神經(jīng)受損機(jī)會(huì),為脊柱生物力學(xué)重建和功能恢復(fù)提供了一個(gè)堅(jiān)強(qiáng)而穩(wěn)固的基礎(chǔ)[4]。 c)未作較長(zhǎng)節(jié)段固定,盡可能保留了脊柱活動(dòng)的節(jié)段,融合跨越一個(gè)椎間隙,既減少了融合節(jié)段又預(yù)防內(nèi)固定的斷裂松動(dòng),手術(shù)只涉及1個(gè)運(yùn)動(dòng)單元,對(duì)脊柱的運(yùn)動(dòng)幾乎沒有影響,達(dá)到短期內(nèi)下床鍛煉的目的。

3.4 植骨融合是脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定的重要保證 雖然后路單節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)能夠提供早期的穩(wěn)定,但長(zhǎng)期的穩(wěn)定,決定于椎體本身的生物力學(xué)穩(wěn)定的建立,即骨性融合[5]。有外傷史的椎間盤變性的速度較無外傷史的椎間盤快,為了防止因椎間盤退變給脊柱穩(wěn)定性帶來的影響,行椎間植骨融合是必要的,這樣既符合脊柱生理活動(dòng)的要求,也能夠達(dá)到足夠的穩(wěn)定性,可減少固定失敗率和術(shù)后畸形矯正度的喪失。但對(duì)于椎間盤沒有損傷的單純壓縮性骨折,該椎間盤的生理功能仍然存在,僅行單節(jié)段固定和后柱植骨即可達(dá)到脊柱長(zhǎng)期的穩(wěn)定。

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