吳志安　趙文杰　鐘俊橋　曾博　游婕

【摘要】 目的：探討椎旁肌間隙入路傷椎固定治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法：選取2008年7月-2012年3月本院胸腰椎骨折患者87例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組41例和對(duì)照組46例，分別采用椎旁肌間隙入路對(duì)傷椎及相鄰上下椎體用椎弓根螺釘固定治療及傳統(tǒng)手術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：兩組的手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后引流量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組椎體前緣高度丟失量為（5.5±1.9）%，傷椎后凸畸形Cobb角丟失量為（3.5±1.3）°，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組疼痛程度評(píng)分（VAS）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：椎旁肌間隙入路傷椎固定是治療胸腰椎骨折的一種有效方法。

【關(guān)鍵詞】 椎旁肌間隙； 傷椎； 固定； 胸腰椎骨折

脊柱骨折是骨科常見疾病之一，以胸腰椎骨折最為常見，約占脊柱骨折的50%～70%。后路短節(jié)段經(jīng)椎弓根螺釘固定是治療胸腰椎骨折的主要方法之一，它具有手術(shù)安全、操作簡(jiǎn)單、復(fù)位滿意、固定脊柱牢靠等特點(diǎn)[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法的治療遠(yuǎn)期隨訪會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂，椎體高度再丟失，后凸畸形增加，腰背部疼痛等，嚴(yán)重者需要再次手術(shù)[2]。目前對(duì)傷椎的處理成為熱點(diǎn)，學(xué)界雖無定論，但傾向于認(rèn)可處置傷椎[3]。筆者自2008年7月-2012年3月對(duì)41例胸腰椎骨折采用椎旁肌間隙入路對(duì)傷椎及相鄰上下椎體用椎弓根螺釘固定，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年7月-2012年3月本院胸腰椎骨折患者87例作為研究對(duì)象，均行X線片、CT、MRI等常規(guī)檢查，入院距手術(shù)時(shí)間3～11 d。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組41例和對(duì)照組46例。觀察組：男22例，女19例；年齡19～65歲，平均42歲；受傷原因：交通事故19例，高處墜落15例，重物砸傷7例；骨折部位：T11 6例，T12 13例，L1 19例，L2 15例，L3 3例；按Denis分類：壓縮型14例，爆裂型19例，屈曲牽拉型8例。對(duì)照組：男25例，女21例；年齡21～68歲，平均44.5歲；受傷原因：交通事故20例，高處墜落20例，重物砸傷6例；骨折部位：T11 5例，T12 11例，L1 19例，L2 9例，L3 2例；按Denis分類：壓縮型16例，爆裂型23例，屈曲牽拉型7例。兩組患者的年齡、性別、受傷原因、骨折部位及Denis分類等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行治療；觀察組采用椎旁肌間隙入路傷椎固定進(jìn)行治療，方法如下：氣管插管全身麻醉后，取俯臥位，胸腹懸空。術(shù)前常規(guī)標(biāo)記傷椎，先行體位法復(fù)位，再以傷椎為中心作后正中切口，逐層切開，達(dá)腰背筋膜后向雙側(cè)鈍性分離，距離棘突旁1.5～2 cm切開筋膜層，辨別清楚肌肉后于多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，鈍性分離達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和橫突。保護(hù)從副突下方走形的脊神經(jīng)后支和伴行的血管后，在胸椎橫突根部或腰椎橫突“人”字嵴頂部定位好椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，根據(jù)椎弓根的e角和f角，用開路錐及探針順椎弓根推進(jìn)并確定在椎弓根內(nèi)。插入定位針，術(shù)中透視滿意后，于傷椎及其上下椎的椎弓根各植入兩枚椎弓根螺釘。將鈦棒預(yù)彎好生理弧度并安裝好鈦棒，以正常椎體椎弓根螺釘為支點(diǎn)，兩側(cè)交替撐開繼續(xù)恢復(fù)椎體高度，透視見螺釘置放位置正常、傷椎椎體高度及脊柱生理曲度正常、骨折復(fù)位滿意后，常規(guī)放引流管關(guān)閉切口。術(shù)后2～3周佩戴支具下床活動(dòng)和功能鍛煉?；颊呤中g(shù)前后X線見圖1、圖2。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量情況；對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，比較兩組的末次隨訪椎體前緣高度及高度丟失量、后凸角（Cobb角）丟失量及疼痛程度評(píng)分（VAS評(píng)分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)的比較 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組隨訪情況的比較 兩組均獲得隨訪，時(shí)間為12～18個(gè)月，平均14.6個(gè)月。兩組均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、切口感染及腦脊液漏等并發(fā)癥，骨折均愈合。觀察組無內(nèi)固定物斷裂、松動(dòng)、失效；對(duì)照組有2例內(nèi)固定失效脫出，7例螺釘斷裂松動(dòng)。兩組手術(shù)前的椎體前緣高度、Cobb角比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組末次隨訪椎體前緣高度丟失量、Cobb角丟失量及VAS評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

椎旁肌入路最初由Wiltse等[4]報(bào)道，主要應(yīng)用于極外側(cè)型腰椎間盤突出的手術(shù)治療。該入路從腰背部多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，此間隙為人體潛在生理間隙，向上至上胸椎，向下至腰骶椎，間隙內(nèi)鈍性分離可顯露胸腰椎關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)及橫突，從而很好地顯露了椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)。該入路學(xué)習(xí)曲線短，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，系符合微創(chuàng)理念的一種實(shí)用手術(shù)入路。多裂肌由唯一的脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)分支支配，傳統(tǒng)手術(shù)剝離骶棘肌過程中容易損傷此神經(jīng)，導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)性改變，延遲肌肉愈合；且傳統(tǒng)手術(shù)反復(fù)持續(xù)用力牽拉骶棘肌等后方肌群，導(dǎo)致肌肉變性壞死，易致造成術(shù)后頑固性腰背部僵硬疼痛，已有研究從組織生化和超微結(jié)構(gòu)兩方面證實(shí)[5-7]。椎旁肌入路經(jīng)肌間隙進(jìn)入，不剝離骶棘肌，對(duì)肌肉組織干擾少[8]。準(zhǔn)確的肌間分離可保證在無血管的界面進(jìn)行手術(shù)操作，故能減少手術(shù)出血量，縮短手術(shù)時(shí)間。該方法不切斷棘間韌帶，不破壞骶棘肌等后方肌群的起止點(diǎn)，瘢痕組織形成減少，保留了后柱的完整性，保留了椎旁軟組織生理功能。術(shù)后臥床時(shí)間短、恢復(fù)快，有效地降低了腰背部疼痛的發(fā)生。術(shù)前應(yīng)熟悉局部解剖，盡量不要損傷副突下方走形的脊神經(jīng)后支和伴行的血管，以免損害肌肉組織的血供，這對(duì)減少術(shù)后腰背部僵痛的發(fā)生很重要。

對(duì)胸腰椎骨折，后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定的治療已成主流趨勢(shì)，傳統(tǒng)的短節(jié)段內(nèi)固定模式為跨傷椎的4釘2棒內(nèi)固定，但一些缺陷日益引起臨床關(guān)注，如傷椎后期再塌陷、后凸畸形、遺留腰背部疼痛、內(nèi)固定斷裂致其失效等[9-10]。因跨傷椎4釘內(nèi)固定物承受的負(fù)荷較大，上下椎體前緣趨于靠近而中間椎體趨于后移，易產(chǎn)生后凸，增加了內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)4釘固定存在“懸掛效應(yīng)”及“平行四邊形效應(yīng)”，傷椎沒有有效支撐，患者過早下地、體力活動(dòng)、肥胖等均易椎體高度丟失導(dǎo)致后凸畸形加重，因此具有更大生物力學(xué)強(qiáng)度的6釘固定治療胸腰椎骨折非常有必要性[11]。有學(xué)者前后聯(lián)合入路充分減壓，270°～360°椎體植骨融合固定，雖手術(shù)效果確切，但手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大[12]。經(jīng)椎弓根植入松質(zhì)骨曾被認(rèn)為是治療胸腰椎骨折的較好方法，但近年來報(bào)道表明這種方法并不能可靠防止后凸畸形的發(fā)生[13]。杜心如等[14]從解剖學(xué)研究認(rèn)為固定傷椎有可靠的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。Daniel等[15]研究表明后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定可以成功治療胸腰椎骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)矯正角度丟失10°以上，傷椎置釘可以減少矯正角度丟失，而且認(rèn)為角度丟失與骨折的負(fù)載分類分級(jí)、AO分型無關(guān)。按Denis三柱理論分析，如果脊柱骨折以前中柱破壞最為嚴(yán)重，則后柱結(jié)構(gòu)，尤其是椎板就成為維持脊柱穩(wěn)定最為重要的結(jié)構(gòu)。

本研究在4釘2棒的基礎(chǔ)上椎旁肌入路固定傷椎，保留了后柱及后方韌帶肌肉復(fù)合體的完整性，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有很好的幫助。傷椎植入螺釘可直接復(fù)位、有效地椎管減壓和直接固定傷椎，通過釘棒系統(tǒng)將傷椎與上下椎體相連，形成更“短”節(jié)段連續(xù)內(nèi)固定，使整個(gè)內(nèi)固定系統(tǒng)更牢固穩(wěn)定，減少術(shù)后復(fù)位丟失。經(jīng)傷椎固定可減少相鄰上下椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力，減少后期內(nèi)固定失效而致復(fù)位高度丟失和后凸畸形的發(fā)生率。因有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定支撐，術(shù)后可較早進(jìn)行功能鍛煉，可降低術(shù)后腰背部疼痛僵硬以及遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率。在臨床中筆者體會(huì)到嚴(yán)重的胸腰椎骨折，術(shù)前評(píng)估綜合復(fù)位效果可能不佳，如陳舊性骨折，單純后路撐開復(fù)位不滿意的宜改用其他手術(shù)方法。

綜上所述，椎旁肌間隙入路傷椎固定是治療胸腰椎骨折的一種有效方法，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Mavrogenis A，Tsibidakis H，Papagelopoulos D，et al.Posterior transpedicular decom pression for thoracolumbar burst fractures[J].Folia Med，2010，52（4）：39-47.

[2]王華東，史亞民，候樹勛，等.經(jīng)椎弓根植骨預(yù)防骨折后椎體再塌陷的療效觀察[J].脊柱外科雜志，2009，7（1）：18-20，25.

[3]盧小健，郭小明，曾丹陽(yáng)，等.傷椎植骨置釘預(yù)防椎體矯正度丟失的臨床研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：33-35.

[4]Wiltse L L，Bateman J G，Hutchinson R H，et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg （Am），1968，50（5）：919-926.

[5]李玉偉，嚴(yán)曉云，王海蛟，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（11）：1040-1042.

[6]張超，周躍，初同偉，等.椎間盤鏡下與開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥對(duì)椎旁肌損傷程度的比較研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（4）：287-288.

[7]湯朝暉，楊維權(quán)，孫榮華，等.椎間盤鏡與椎板開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥對(duì)椎旁肌損傷的比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（9）：784-786.

[8]周躍，王建，初同偉，等.內(nèi)窺鏡下單神經(jīng)孔入路腰椎減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)42例近期臨床結(jié)果[J].中華外科雜志，2007，45（14）：967-971.

[9]沈生軍，官眾，任磊，等.傷椎固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（22）：2093-2095.

[10]楊德炎，劉昌生，陳武，等.經(jīng)傷椎椎弓根置釘椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（20）：37-38.

[11]王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍，等.傷椎技術(shù)置釘治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)及臨床隨訪研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（16）：1356-1360.

[12]王興水.胸腰椎骨折內(nèi)固定方法應(yīng)用的比較分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（13）：43-44.

[13]Knop C，F(xiàn)abian H F，Bastian L，et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting[J].Spine，2001，26（1）：88-89.

[14]杜心如，趙玲秀，石繼川，等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床解剖學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2007，25（3）：239-242.

[15]Daniel G，Steven L，Jacqueline E，et al.Successful treatment of thoracolumbar factures with short-segment pedicle instrumention[J].J Spine Disord Tech，2010，23（5）：293-301.

（收稿日期：2014-04-10） （本文編輯：蔡元元）

對(duì)胸腰椎骨折，后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定的治療已成主流趨勢(shì)，傳統(tǒng)的短節(jié)段內(nèi)固定模式為跨傷椎的4釘2棒內(nèi)固定，但一些缺陷日益引起臨床關(guān)注，如傷椎后期再塌陷、后凸畸形、遺留腰背部疼痛、內(nèi)固定斷裂致其失效等[9-10]。因跨傷椎4釘內(nèi)固定物承受的負(fù)荷較大，上下椎體前緣趨于靠近而中間椎體趨于后移，易產(chǎn)生后凸，增加了內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)4釘固定存在“懸掛效應(yīng)”及“平行四邊形效應(yīng)”，傷椎沒有有效支撐，患者過早下地、體力活動(dòng)、肥胖等均易椎體高度丟失導(dǎo)致后凸畸形加重，因此具有更大生物力學(xué)強(qiáng)度的6釘固定治療胸腰椎骨折非常有必要性[11]。有學(xué)者前后聯(lián)合入路充分減壓，270°～360°椎體植骨融合固定，雖手術(shù)效果確切，但手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大[12]。經(jīng)椎弓根植入松質(zhì)骨曾被認(rèn)為是治療胸腰椎骨折的較好方法，但近年來報(bào)道表明這種方法并不能可靠防止后凸畸形的發(fā)生[13]。杜心如等[14]從解剖學(xué)研究認(rèn)為固定傷椎有可靠的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。Daniel等[15]研究表明后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定可以成功治療胸腰椎骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)矯正角度丟失10°以上，傷椎置釘可以減少矯正角度丟失，而且認(rèn)為角度丟失與骨折的負(fù)載分類分級(jí)、AO分型無關(guān)。按Denis三柱理論分析，如果脊柱骨折以前中柱破壞最為嚴(yán)重，則后柱結(jié)構(gòu)，尤其是椎板就成為維持脊柱穩(wěn)定最為重要的結(jié)構(gòu)。

本研究在4釘2棒的基礎(chǔ)上椎旁肌入路固定傷椎，保留了后柱及后方韌帶肌肉復(fù)合體的完整性，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有很好的幫助。傷椎植入螺釘可直接復(fù)位、有效地椎管減壓和直接固定傷椎，通過釘棒系統(tǒng)將傷椎與上下椎體相連，形成更“短”節(jié)段連續(xù)內(nèi)固定，使整個(gè)內(nèi)固定系統(tǒng)更牢固穩(wěn)定，減少術(shù)后復(fù)位丟失。經(jīng)傷椎固定可減少相鄰上下椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力，減少后期內(nèi)固定失效而致復(fù)位高度丟失和后凸畸形的發(fā)生率。因有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定支撐，術(shù)后可較早進(jìn)行功能鍛煉，可降低術(shù)后腰背部疼痛僵硬以及遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率。在臨床中筆者體會(huì)到嚴(yán)重的胸腰椎骨折，術(shù)前評(píng)估綜合復(fù)位效果可能不佳，如陳舊性骨折，單純后路撐開復(fù)位不滿意的宜改用其他手術(shù)方法。

綜上所述，椎旁肌間隙入路傷椎固定是治療胸腰椎骨折的一種有效方法，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Mavrogenis A，Tsibidakis H，Papagelopoulos D，et al.Posterior transpedicular decom pression for thoracolumbar burst fractures[J].Folia Med，2010，52（4）：39-47.

[2]王華東，史亞民，候樹勛，等.經(jīng)椎弓根植骨預(yù)防骨折后椎體再塌陷的療效觀察[J].脊柱外科雜志，2009，7（1）：18-20，25.

[3]盧小健，郭小明，曾丹陽(yáng)，等.傷椎植骨置釘預(yù)防椎體矯正度丟失的臨床研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：33-35.

[4]Wiltse L L，Bateman J G，Hutchinson R H，et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg （Am），1968，50（5）：919-926.

[5]李玉偉，嚴(yán)曉云，王海蛟，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（11）：1040-1042.

[6]張超，周躍，初同偉，等.椎間盤鏡下與開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥對(duì)椎旁肌損傷程度的比較研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（4）：287-288.

[7]湯朝暉，楊維權(quán)，孫榮華，等.椎間盤鏡與椎板開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥對(duì)椎旁肌損傷的比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（9）：784-786.

[8]周躍，王建，初同偉，等.內(nèi)窺鏡下單神經(jīng)孔入路腰椎減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)42例近期臨床結(jié)果[J].中華外科雜志，2007，45（14）：967-971.

[9]沈生軍，官眾，任磊，等.傷椎固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（22）：2093-2095.

[10]楊德炎，劉昌生，陳武，等.經(jīng)傷椎椎弓根置釘椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（20）：37-38.

[11]王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍，等.傷椎技術(shù)置釘治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)及臨床隨訪研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（16）：1356-1360.

[12]王興水.胸腰椎骨折內(nèi)固定方法應(yīng)用的比較分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（13）：43-44.

[13]Knop C，F(xiàn)abian H F，Bastian L，et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting[J].Spine，2001，26（1）：88-89.

[14]杜心如，趙玲秀，石繼川，等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床解剖學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2007，25（3）：239-242.

[15]Daniel G，Steven L，Jacqueline E，et al.Successful treatment of thoracolumbar factures with short-segment pedicle instrumention[J].J Spine Disord Tech，2010，23（5）：293-301.

（收稿日期：2014-04-10） （本文編輯：蔡元元）

對(duì)胸腰椎骨折，后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定的治療已成主流趨勢(shì)，傳統(tǒng)的短節(jié)段內(nèi)固定模式為跨傷椎的4釘2棒內(nèi)固定，但一些缺陷日益引起臨床關(guān)注，如傷椎后期再塌陷、后凸畸形、遺留腰背部疼痛、內(nèi)固定斷裂致其失效等[9-10]。因跨傷椎4釘內(nèi)固定物承受的負(fù)荷較大，上下椎體前緣趨于靠近而中間椎體趨于后移，易產(chǎn)生后凸，增加了內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)4釘固定存在“懸掛效應(yīng)”及“平行四邊形效應(yīng)”，傷椎沒有有效支撐，患者過早下地、體力活動(dòng)、肥胖等均易椎體高度丟失導(dǎo)致后凸畸形加重，因此具有更大生物力學(xué)強(qiáng)度的6釘固定治療胸腰椎骨折非常有必要性[11]。有學(xué)者前后聯(lián)合入路充分減壓，270°～360°椎體植骨融合固定，雖手術(shù)效果確切，但手術(shù)復(fù)雜創(chuàng)傷大[12]。經(jīng)椎弓根植入松質(zhì)骨曾被認(rèn)為是治療胸腰椎骨折的較好方法，但近年來報(bào)道表明這種方法并不能可靠防止后凸畸形的發(fā)生[13]。杜心如等[14]從解剖學(xué)研究認(rèn)為固定傷椎有可靠的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。Daniel等[15]研究表明后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定可以成功治療胸腰椎骨折，隨訪發(fā)現(xiàn)矯正角度丟失10°以上，傷椎置釘可以減少矯正角度丟失，而且認(rèn)為角度丟失與骨折的負(fù)載分類分級(jí)、AO分型無關(guān)。按Denis三柱理論分析，如果脊柱骨折以前中柱破壞最為嚴(yán)重，則后柱結(jié)構(gòu)，尤其是椎板就成為維持脊柱穩(wěn)定最為重要的結(jié)構(gòu)。

本研究在4釘2棒的基礎(chǔ)上椎旁肌入路固定傷椎，保留了后柱及后方韌帶肌肉復(fù)合體的完整性，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性有很好的幫助。傷椎植入螺釘可直接復(fù)位、有效地椎管減壓和直接固定傷椎，通過釘棒系統(tǒng)將傷椎與上下椎體相連，形成更“短”節(jié)段連續(xù)內(nèi)固定，使整個(gè)內(nèi)固定系統(tǒng)更牢固穩(wěn)定，減少術(shù)后復(fù)位丟失。經(jīng)傷椎固定可減少相鄰上下椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)力，減少后期內(nèi)固定失效而致復(fù)位高度丟失和后凸畸形的發(fā)生率。因有堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定支撐，術(shù)后可較早進(jìn)行功能鍛煉，可降低術(shù)后腰背部疼痛僵硬以及遲發(fā)性神經(jīng)功能損傷的發(fā)生率。在臨床中筆者體會(huì)到嚴(yán)重的胸腰椎骨折，術(shù)前評(píng)估綜合復(fù)位效果可能不佳，如陳舊性骨折，單純后路撐開復(fù)位不滿意的宜改用其他手術(shù)方法。

綜上所述，椎旁肌間隙入路傷椎固定是治療胸腰椎骨折的一種有效方法，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Mavrogenis A，Tsibidakis H，Papagelopoulos D，et al.Posterior transpedicular decom pression for thoracolumbar burst fractures[J].Folia Med，2010，52（4）：39-47.

[2]王華東，史亞民，候樹勛，等.經(jīng)椎弓根植骨預(yù)防骨折后椎體再塌陷的療效觀察[J].脊柱外科雜志，2009，7（1）：18-20，25.

[3]盧小健，郭小明，曾丹陽(yáng)，等.傷椎植骨置釘預(yù)防椎體矯正度丟失的臨床研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：33-35.

[4]Wiltse L L，Bateman J G，Hutchinson R H，et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg （Am），1968，50（5）：919-926.

[5]李玉偉，嚴(yán)曉云，王海蛟，等.經(jīng)椎旁肌間隙入路內(nèi)固定結(jié)合傷椎椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2013，23（11）：1040-1042.

[6]張超，周躍，初同偉，等.椎間盤鏡下與開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥對(duì)椎旁肌損傷程度的比較研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（4）：287-288.

[7]湯朝暉，楊維權(quán)，孫榮華，等.椎間盤鏡與椎板開窗手術(shù)治療腰椎間盤突出癥對(duì)椎旁肌損傷的比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（9）：784-786.

[8]周躍，王建，初同偉，等.內(nèi)窺鏡下單神經(jīng)孔入路腰椎減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)42例近期臨床結(jié)果[J].中華外科雜志，2007，45（14）：967-971.

[9]沈生軍，官眾，任磊，等.傷椎固定治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（22）：2093-2095.

[10]楊德炎，劉昌生，陳武，等.經(jīng)傷椎椎弓根置釘椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（20）：37-38.

[11]王洪偉，李長(zhǎng)青，周躍，等.傷椎技術(shù)置釘治療胸腰椎骨折的生物力學(xué)及臨床隨訪研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2011，19（16）：1356-1360.

[12]王興水.胸腰椎骨折內(nèi)固定方法應(yīng)用的比較分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（13）：43-44.

[13]Knop C，F(xiàn)abian H F，Bastian L，et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting[J].Spine，2001，26（1）：88-89.

[14]杜心如，趙玲秀，石繼川，等.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘復(fù)位治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床解剖學(xué)研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2007，25（3）：239-242.

[15]Daniel G，Steven L，Jacqueline E，et al.Successful treatment of thoracolumbar factures with short-segment pedicle instrumention[J].J Spine Disord Tech，2010，23（5）：293-301.

（收稿日期：2014-04-10） （本文編輯：蔡元元）