王春燕，徐 霞，紀松崗，李明春

他克莫司（tacrolimus，又稱FK506）是一種鏈霉菌株發(fā)酵產(chǎn)物中分離出的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素免疫抑制劑。免疫抑制活性是環(huán)孢素A（CsA）的10～100倍[1]，在臨床上廣泛應用于肝、腎等多種器官移植的免疫移植治療。但FK506的治療窗窄、個體間藥動學差異大，在高血濃度時易發(fā)生不良反應，過低又易發(fā)生排斥反應[2]。因此對器官移植患者進行常規(guī)治療藥物監(jiān)測（TDM）并結(jié)合臨床狀況調(diào)整用藥劑量是十分必要的?，F(xiàn)將近幾年來筆者所在醫(yī)院監(jiān)測肝移植術后患者他克莫司濃度結(jié)果及其臨床觀察分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以在筆者所在醫(yī)院行首次肝移植手術、術后堅持服用FK506并定時監(jiān)測血藥濃度、臨床及隨訪資料充足的肝移植患者40例為研究對象，其手術時間2004-12～2009-12。其中男35例，女5例；年齡28~67歲。共監(jiān)測747例次。原發(fā)性疾?。涸l(fā)性肝癌合并乙型肝炎后肝硬化14例，乙肝肝硬化（失代償期）15例，膽汁性肝硬化（失代償期）4例，丙肝后肝硬化（失代償期）2例，原發(fā)性肝癌1例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌合并乙型肝炎后肝硬化1例，亞急性重型乙型肝炎1例，原發(fā)性硬化性膽管炎1例，重度酒精性肝炎肝硬化（失代償期）1例。經(jīng)典原位肝移植1例，背馱式原位肝移植37例，背馱式原位肝移植合并脾切除術2例。

1.2 免疫抑制用藥方案 肝移植術后采用FK506+MMF+Pred三聯(lián)免疫用藥方案。術后24 h開始口服FK506，起始劑量0.1~0.2 mg/kg·d，1次/12 h，以后一般根據(jù)FK506谷濃度監(jiān)測及臨床情況及時調(diào)整劑量。Pred起始劑量20~30 mg/d，1個月后減至10 mg/d，3個月左右停用。MMF起始劑量1.0~2.0 mg/d，1次/12 h，逐漸減量。

1.3 標本采集 晨起服藥前0.5 h取靜脈血1 ml置于含EDTA-K2的真空采血管內(nèi)，當日測定。

1.4 血藥濃度測定

1.4.1 儀器和試劑 ELx800型酶標儀 （美國Bio-Tek公司）；他克莫司定量測定試劑盒（美國Diasorin公司）；美國Stat Fax-2200振蕩器；高速離心機、微量移液器、移液管等。

1.4.2 測定方法 采用酶聯(lián)免疫吸附法 （ELISA）。標準、對照、樣本經(jīng)用推薦的方法抽提，加入包被有羊抗小鼠IgG（Ab2）的微孔中，再加入鼠抗FK506抗體（Ab1），溫育，形成Ab2-Ab1-FK506復合物，再加入辣根過氧化物酶標記的FK506，溫育，酶標FK506與游離FK506競爭Ab1，最后形成Ab2-Ab1-FK506、Ab2-Ab1-酶標FK506的混合物。用洗滌液洗去沒有結(jié)合的FK506、酶標FK506、Ab1，然后加入色原（TMB），辣根過氧化物酶催化TMB脫氫生成有色物質(zhì)，然后加終止液終止反應。用酶標儀雙波長比色測定（450/630 nm），顏色與FK506含量成反比，由標準品所得標準曲線計算血樣濃度。

1.4.3 質(zhì)量控制 實驗過程中的樣品按上述ELISA法檢測，并隨行檢測低、高質(zhì)控,當質(zhì)控樣品檢測值在允許范圍內(nèi)時，記錄樣品結(jié)果，標準曲線濃度范圍為0.1～30 ng/ml。

2 結(jié) 果

2.1 全血他克莫司濃度測定結(jié)果 將40例肝移植患者的747例次全血他克莫司谷濃度測定值按首次服藥后時間不同分組，結(jié)果見表1。

全血他克莫司濃度測定值隨移植后時間延長逐漸降低，其中某些患者在長期用藥的過程中全血他克莫司谷濃度值表現(xiàn)出無規(guī)則波動或維持在較高或較低值。

2.2 他克莫司免疫抑制作用

2.2.1 急性排異反應 本組40例，8例（發(fā)生率20.0%）患者發(fā)生急性排斥反應。臨床表現(xiàn)為：患者肝移植術后數(shù)日至6個月內(nèi)，發(fā)熱、乏力、肝區(qū)不適、食欲減退，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯升高，臨床可靠的診斷方法是肝穿刺活檢，病理特征性改變有：①門管區(qū)混合性炎細胞浸潤；②膽管上皮的炎性損傷；③靜脈內(nèi)皮炎。6例患者經(jīng)加大FK506劑量和大劑量類固醇激素靜脈內(nèi)沖擊治療，以及護肝利膽等措施后逐漸恢復；1例患者對激素的反應過于強烈，因上消化道大出血病死；1例患者首次及再次激素沖擊治療后行OKT3沖擊治療未見改善，最后肝腎衰竭病死。

2.2.2 慢性排異反應 4例（發(fā)生率10.0%）患者發(fā)生慢性排斥反應（2例曾發(fā)生急性排斥反應）。臨床首先表現(xiàn)為：患者肝移植手術6個月后，轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素明顯升高（藥物濃度較低，排除藥物中毒反應）；肝穿刺活檢：病理特征性改變?yōu)閰R管區(qū)小葉間膽管數(shù)量明顯減少，血管壁見炎細胞侵潤，肝實質(zhì)細胞見灶狀壞死，氣球樣變及脂肪變性?；颊呓?jīng)加大他克莫司劑量及激素用量，以及護肝利膽等措施后肝功得到恢復。

表1 肝移植后不同時期的全血他克莫司谷濃度（x+s）

2.2.3 感染 19例（發(fā)生率47.5%）患者術后出現(xiàn)26例次不同程度的感染癥狀。25例次術后真菌或細菌感染患者全部進行細菌培養(yǎng)和藥敏檢查，根據(jù)檢驗結(jié)果對癥治療及調(diào)整他克莫司用量均好轉(zhuǎn)、治愈；1例次術后病毒感染，根據(jù)檢驗結(jié)果應用抗病毒藥物對癥治療后好轉(zhuǎn)。

2.3 他克莫司不良反應

2.3.1 精神及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 11例（發(fā)生率27.5%）患者發(fā)生精神及神經(jīng)系統(tǒng)異常。肌肉震顫4例，其中2例為雙手顫抖，經(jīng)對癥處理及減低FK506用量得到恢復；1例肌震顫明顯，經(jīng)對癥處理及減低FK506用量未見改善，換服CsA得到改善；1例渾身顫抖較劇烈，經(jīng)對癥處理及減低FK506用量未見好，改服環(huán)孢素A，因出現(xiàn)嚴重肝功能異常停用，后重新服用小劑量普樂可復后無神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，但出現(xiàn)排異反應，對激素沖擊治療反應過于強烈，因上消化道大出血病死；頭痛和感覺異常6例，皮膚感覺異常2例，調(diào)整FK506用量癥狀緩解。

2.3.2 腎損害 4例（發(fā)生率10.0%）患者術后出現(xiàn)不同程度腎損害，其中2例急性腎功能不全，經(jīng)對癥治療、降低FK506用量及停用其它對腎臟有損害的藥物患者腎功能改善；1例慢性腎功能衰竭，經(jīng)對癥治療及調(diào)整藥物維持；1例肝腎功能衰竭明顯，病情危重，后進展為心肺衰竭，搶救無效病死。2.3.3 心血管并發(fā)癥 9例（發(fā)生率22.5%）患者術后出現(xiàn)高血壓或高血脂癥，服用降壓降脂藥后情況穩(wěn)定。

2.3.4 高血糖 5例（發(fā)生率12.5%）患者術后出現(xiàn)高血糖癥狀（術前無高血糖病史），經(jīng)胰島素控制或口服降糖藥治療均好轉(zhuǎn)。

3 討 論

3.1 FK506的檢測 據(jù)文獻報道，肝移植術后FK506血藥濃度<15 ng/ml時，腎毒性發(fā)生的可能性較小，故術后早期維持FK506血藥濃度在8～15 ng/ml范圍內(nèi)；3個月維持血藥濃度在5～8 ng/ml范圍；6個月以上維持在5 ng/ml，同時結(jié)合患者原發(fā)病和肝功能情況調(diào)整藥物濃度[3]。術后早期應用普樂可復應維持在正常濃度的低限，一旦明確為免疫抑制劑相關的肝損害，應及時減量或停藥，肝功能一般均能恢復和改善[4]。對于術前合并腎功能不全者，推遲應用或小劑量應用FK506[5]。此外，還應綜合患者藥物濃度的個體化差異、臨床癥狀、生化指標等實際情況綜合考慮，才能對血藥濃度做出有意義的臨床評價，制定出個體化給藥方案，減少不良反應，達到理想的治療效果。將本組40例肝移植患者的747例次全血FK506谷濃度測定值按術后時間不同切換分組比較，發(fā)現(xiàn)不同時間段全血FK506谷濃度與上述文獻推薦濃度差別較大。此差別為根據(jù)患者藥物濃度的個體化差異及臨床癥狀、生化指標等調(diào)整FK506用量的結(jié)果，屬于正常情況。

3.2 FK506的免疫抑制及不良反應

3.2.1 FK506的免疫抑制作用 據(jù)文獻報道，對于逆轉(zhuǎn)急性排異反應FK506比環(huán)孢素A有效，且在環(huán)孢素A逆轉(zhuǎn)急性排斥反應無效或有嚴重不良反應時，改用FK506仍然有效，對慢性排異反應也具有一定療效[6]。此外，F(xiàn)K506與MMF聯(lián)合使用有協(xié)同作用，對淋巴細胞功能的抑制明顯增強[7]。本文發(fā)生急慢性排斥反應患者經(jīng)加大FK506劑量及激素用量，以及護肝利膽等措施后患者肝功得到恢復。因此，F(xiàn)K506是一種能夠有效地抑制肝移植術后排異反應及扭轉(zhuǎn)急性和慢性排斥反應的藥物。另一方面，肝移植患者由于術前營養(yǎng)不良、長時間全身麻醉、手術創(chuàng)傷較大、術后免疫抑制劑的使用等，易發(fā)生感染[8]。根據(jù)本文結(jié)果，對肝移植術后感染的防治必需綜合考慮，把握好抗排斥與抗感染之間的治療矛盾，堅持規(guī)范化和個體化治療相結(jié)合。當感染發(fā)生時盡量減少免疫抑制劑用量，嚴重感染可酌情短期停用，以不出現(xiàn)排斥反應為度。

3.2.2 FK506的不良反應 不良反應是限制藥物用量的主要因素，主要有腎損害、糖代謝異常、神經(jīng)系統(tǒng)功能異常、心血管并發(fā)癥等，嚴重影響患者的生存質(zhì)量甚至危及生命。在不良反應發(fā)生后，常需要給予降低藥物劑量、聯(lián)合用藥治療和加強支持治療，直到不良反應癥狀消退?？傊?，在治療期間對全血FK506谷濃度進行動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)患者藥物濃度的個體化差異及臨床癥狀、生化指標等不斷調(diào)整用藥劑量，對降低和避免嚴重的不良反應，發(fā)揮最好的治療效果具有重要的臨床價值。

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