中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院綜合科(北京 100021)

韓 于 雷 吳曉明 劉 姍 楊 敏 朱繼慶

惡性心包積液是晚期惡性腫瘤較常見的并發(fā)癥之一,具有積液增加快、抽液后易反復等特點,不僅嚴重的影響了腫瘤晚期患者的生活質(zhì)量,而且是預后不良的因素之一[1]。我院自 2004年1月至2008年12月,行心包穿刺置管持續(xù)引流治療惡性心包積液患者 38例,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料 38例惡性心包積液患者,男28例,女 10例;年齡 17～ 79歲,中位年齡 50歲。全部病例均有原發(fā)腫瘤的病理診斷和心包積液細胞學診斷。其中肺腺癌 25例,肺鱗癌 4例,乳腺癌 3例,縱隔惡性腫瘤 2例,惡性淋巴瘤 2例,食管癌 1例,原發(fā)灶不明雙肺轉(zhuǎn)移瘤 1例。所有病例均有不同程度的心包填塞癥狀。常規(guī)行超聲檢查,以明確診斷并確定穿刺點位置及穿刺深度。坐位時舒張末期心包積液厚度在 1.5～6.5cm。

2 治療方法 38例患者共實施心包穿刺術 42次,其中行單純心包穿刺術 2次,行置管引流術 40次。穿刺時患者取坐位,應用中心靜脈導管穿刺針(美國BD、ARROW)進行穿刺,成功進入心包后置入導絲,擴皮并常規(guī)置管,置管深度為 5～ 9cm,導管接無菌引流袋緩慢持續(xù)引流,引流速度低于 300ml/h。穿刺液常規(guī)送細胞學檢查。引流量少于 50ml/24h后,進行心包腔灌注,保留 24～48h后再次開放引流。引流量少于20ml/24h后,可拔除引流管。所有患者均接受了全身化療,28例患者在化療間歇期接受了心包腔內(nèi)灌注治療,每周 1次,共 2次。其中 15例心包灌注白介素-2(白介素-2治療組);13例心包灌注化療藥,順鉑 5例、絲裂霉素 3例、卡鉑 5例(化療藥組)。均溶于 20～100ml生理鹽水中,同時注入地塞米松 10mg,并依用藥情況給予常規(guī)水化、止吐及支持治療。10例未行心包灌注(未灌注組)。

3 療效及不良反應評價標準 完全緩解(CR):心包積液消失＞30d或臨床癥狀體征完全緩解＞30d。部分緩解(PR):心包積液部分消失,持續(xù)＞30d。無效(NC):心包積液無明顯減少,心包填塞癥狀不緩解或加重。毒性評價按 WHO標準分為 0～Ⅳ度。

4 統(tǒng)計學分析 計數(shù)資料采用 SPSS12.0軟件行 Fisher確切概率法及行×列表法進行統(tǒng)計分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

38例置管治療患者,置管留置時間為 2～ 33d,中位時間 7d,積液引流量為 100～ 4500ml,中位引流量2000ml。白介素-2治療組 CR 8例,PR 6例,NC1例,有效率 93.3%。化療藥組 CR 7例,PR5例,NC 1例,有效率 92.3%。未灌注組 CR 3例,PR 3例,NC 4例,有效率 60%。白介素-2及化療藥組間組有效率未見明顯差異(P＞ 0.05),但都優(yōu)于未灌注組(P＜0.05)(表1)。白介素-2治療組消化道反應的發(fā)生率明顯低于化療藥組(P＜0.05),但與未灌注組未見明顯差異(P＞0.05)(表2)。并發(fā)癥:感染 2例,其中 1例培養(yǎng)出中間葡萄球菌;心包積液漏入胸膜腔 1例;穿刺置管術后心前區(qū)劇痛 1例;穿刺局部種植 1例,局部手術切除病理證實。

表1 3組間的療效比較 [例(%)]

表2 3組間的不良反應比較 (例)

討 論

惡性心包積液多由腫瘤細胞轉(zhuǎn)移、種植至心包所引起,其中以肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤最常見[2,3]。本組病例中肺癌、乳腺癌所致的心包積液占全部心包積液的 84.2%,與以往報道結(jié)果相近[4]。惡性細胞積液的性狀多為血性,本組僅有 1例為淡黃色,其余均為血性積液。心包積液量較大的患者,行心包穿刺術可以獲得較高的癥狀緩解率。主要原因是心包穿刺引流出心包積液后能迅速緩解心包壓塞癥狀,我們的經(jīng)驗是心包置管后可持續(xù)緩慢引流排液,不用逐步少量多次放液。但要避免單位時間內(nèi)放液過多過快,以免引起回心血量驟然增多,心室急劇擴張,導致心肌收縮無力。

關于心包穿刺的風險一直存有爭議。嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率報道不一,主要有冠狀動脈損傷、嚴重心律失常、氣胸、心跳驟停等[5,6]。本組患者在心包穿刺前均實施了超聲檢查,經(jīng)超聲引導、定位,減少了并發(fā)癥的發(fā)生率,僅發(fā)生胸膜損傷、心絞痛各 1例。臨床觀察中,心包積液量越大患者癥狀越重,心包穿刺的風險反而越小。對于并發(fā)惡性心包積液的晚期腫瘤患者,應用超聲引導、定位下的心包穿刺置管并持續(xù)引流是一種安全有效的治療方法。

在心包積液引流量≤50ml/24h時即可選擇在心包腔內(nèi)灌注藥物,抑制心包積液的產(chǎn)生。注入藥物后保留 24～48h,可使單位時間內(nèi)腔內(nèi)藥物濃度明顯高于靜脈用藥。目前,臨床上常用于心包腔內(nèi)灌注的藥物有化學性藥物和生物制劑,前者包括順鉑、卡鉑、氟尿嘧啶、平陽霉素、絲裂霉素等,后者包括白介素-2、腫瘤壞死因子(TNF)等;也有應用中藥制劑如鴉膽子乳、香菇多糖及薏苡仁油等進行心包灌注治療,療效報道為50%～ 85%不等[7,8]。

在治療惡性心包積液時,全身化療聯(lián)合腔內(nèi)灌注的綜合治療療效更好。我們的研究發(fā)現(xiàn),應用白介素-2進行心包灌注治療,療效與化療藥組相當,但其不良反應的發(fā)生率特別是Ⅲ、Ⅳ度骨髓抑制的發(fā)生率則明顯低于化療藥組,與全身化療聯(lián)合應用不會增加不良反應的發(fā)生率,在獲得理想療效的同時也從一定程度上減少了骨髓抑制所引起的繼發(fā)感染的風險和經(jīng)濟負擔。白介素-2作為一種淋巴因子,可提高人體的免疫應答,使細胞毒性 T細胞、自然殺傷細胞和淋巴因子激活的殺傷細胞增殖,并升高其殺傷活性,達到清除體內(nèi)腫瘤細胞的目的,其還可促進干擾素、腫瘤壞死因子等細胞因子的分泌和抗體產(chǎn)生。白介素-2的常見不良反應為發(fā)熱、寒戰(zhàn),主要與應用劑量和個體差異有關,本組最大劑量為 800IU,未見發(fā)熱病例,可能與我們同時灌注地塞米松 10mg和病例數(shù)較少有關。

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