巴克瑞斯

介紹

眾所周知，高血壓患者的血壓達標，有70%的人需要至少2種降壓藥來控制。根據(jù)1999年～2000年的NHANES數(shù)據(jù)，美國高血壓患者的血壓控制并沒有顯著改善。

40年代初期，有幾位脊椎矯正專家通過矯正脊椎來降低血壓而不用吃任何降壓藥，當時這種治療手法叫做“full-spine manipulations”，并成立了NUCCA（國際上頸椎骨神經(jīng)學(xué)會）。大意是說，這些脊椎神經(jīng)醫(yī)學(xué)NUCCA對患者的矯正，不但降低患者的疼痛而且降低患者的高血壓。這種溫柔的、非侵入性技術(shù)，可以幫助恢復(fù)人體的內(nèi)在平衡。

C1矯正，不必采用“鎖住”（lock）矯正法，但是，矯正時，患者的頸椎要保持中值（neutral）的姿勢，不可前彎（flexion），不可后仰（extension），也不可側(cè)彎（side bending），可以說，C1矯正是一個純粹的旋轉(zhuǎn)（pure rotation）矯正。

C1矯正，無痛感，無診斷，無治療，由此它對健康所做出的“貢獻”被歸因于其他原因。

但是，對未成年人進行Atlas矯正，可造成潛在的傷害，或許還包括對腦干神經(jīng)系統(tǒng)的潛在的不利影響。

人們認同高血壓和C1的關(guān)系（指，在Atlas椎骨和腦后窩區(qū)域存在的血流異常，可導(dǎo)致血壓升高）已超過40年。Jannetta等進行了相關(guān)研究，研究者以51名高血壓患者（進行了左乳突后的部分顱骨切除術(shù)和微血管減壓術(shù)）的資料為基礎(chǔ)，結(jié)果顯示，高血壓和左外側(cè)延髓的動脈袢受壓相關(guān)，而和顱神經(jīng)功能異常無關(guān)。這種動脈受壓的情況在血壓正常者是不存在的。對42名高血壓患者進行治療（延髓血管減壓術(shù)），結(jié)果顯示高血壓改善者占76%。而且，研究還明確提出了左側(cè)延髓血管減壓術(shù)可以降低神經(jīng)源性高血壓的機制。以上這些研究數(shù)據(jù)清楚地表明，高血壓群體的一個亞組，可以通過微血管減壓術(shù)來改善他們的BP。

圖1 確定受試者的流程圖

Atlas解剖位置的異常，可以導(dǎo)致椎動脈處血流的異常變化，進而使高血壓惡化。

最近，Akimura等進行了相關(guān)研究，研究者使用MR對高血壓患者進行了檢查，并和對照組做了比較，最后還評估了延髓頭端腹外側(cè)區(qū)和椎動脈分支之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，在32起高血壓事件中，和對照組（繼發(fā)性高血壓，沒有表現(xiàn)顯著的受壓情況發(fā)病率）相比，有90.6%的椎動脈受到了壓迫。此外，其他2項使用MR技術(shù)的研究也顯示了椎動脈壓迫和腦后窩處血壓增加有相關(guān)性，但對于血壓正常的人，這種相關(guān)性消失。因此，Atlas矯正可以在很大程度上改善局部血流，而后者可導(dǎo)致血壓的增加。

本試驗旨在審查矯正Atlas后長期降壓的效果以及心率的變化。用于這項研究的標準是FDA用于審批降壓藥的標準，它要求雙盲、安慰劑組對照的研究設(shè)計，并且舒張壓至少降低5mmHg，同時不存在嚴重副作用。

材料和方法

研究設(shè)計

研究采用了隨機、雙盲、與安慰劑對照的設(shè)計方法。試驗按照Good Clinical Practice或International Conference on Harmonization指南進行，受試者都簽署了知情同意書。

所有受試者被隨機分配到治療組和對照組之前，停止服用降血壓藥物達到2周。在這個時期，血壓超過159/99mmHg并且需隨訪2次的患者被排除。確定受試者的流程見圖1。

受試者的納入標準包括：

(a) 年齡在21歲～75歲之間；

(b) 初步篩查顯示Atlas異常 (仰臥位)；

(c) 有1期高血壓既往史；

(d) 自愿簽署或有能力執(zhí)行知情同意書。

排除標準包括：

(a)初步檢查時沒有顯示Atlas異常的證據(jù)；

(b)有2期高血壓既往史，或者更嚴重的高血壓，和/或服用至少2種降血壓的藥物；

(c)沒有能力或不愿意停止服用抗高血壓的藥物；

(d)有二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，但沒有起搏器治療伴發(fā)的心絞痛；

(e)最近(<12個月)有過中風(fēng)、MI或心血管手術(shù)；

(f)BMI>39kg/m2；

(g)服用興奮劑或有酒癮(<1年)；

(h)診斷有精神??；

(i)曾接受過病危通知；

表1 受試者的基線特征

(j)懷孕；

(k)有過骨質(zhì)疏松癥、頸椎骨折；

(l)在研究期間不愿放棄其他類型的脊椎治療；

(m)不愿簽署或沒有能力執(zhí)行知情同意書，和/或患者的依從性差。

結(jié)果評估

這項研究的主要終點是BP的變化；根據(jù)JNC7，選擇大小適當?shù)男淇趯γ课皇茉囌哌M行BP測量3次，然后取平均值。如果受試者的血壓情況符合：BP>159/99mmHg（在研究期間的任何時候），并且2次連續(xù)隨訪的間隔為1天～3天，需排除。研究為期8周。在這期間，每周都安排了隨訪。每次隨訪需采集受試者的生命體征和評估潛在的不良作用。

矯正前的評估

首次隨訪時，受試者需按照NUCCA專業(yè)醫(yī)師的要求進行：

(a) 仰臥位，觀察左右腿的長度差異 (Atlas異常時左右腿的長度有差異；患者頭部轉(zhuǎn)動到左/右邊時，腳跟位置變動。Atlas正常時，腳跟看上去互相平行，或者頭部轉(zhuǎn)動時保持不動)；

(b) 使用溫度記錄法或紅外熱電偶裝置檢測頸椎的皮溫；

(c) 姿勢分析使用“NUCCA Anatometer”電子儀器，要求受試者站在一個平臺儀器上，以檢測姿勢不平衡，內(nèi)容包括：①骨盆變形的程度；②頭側(cè)偏；③單腿（右或左）的負重（儀器可讀出左右腳負重的數(shù)字）。

(d) 矯正前：以Atlas為軸線的3個X線影像圖(三個維度)，以精確測量Atlas偏離正常解剖位置的程度和方向。

(e) 使用量角器以檢查Atlas的角偏離情況。

然后，患者被放置在一個側(cè)面的姿勢位置，以便NUCCA醫(yī)生的手掌的跟部(豌豆骨) 可以用來矯正其“方向偏離”的Atlas。

以上程序在基線時進行，并在8周后重復(fù)。

表2 治療效果*的比較

值得注意的是，使用這個技術(shù)要求專門受過培訓(xùn)的NUCCA醫(yī)生。因為它有些技術(shù)性，類似于外科手術(shù)。

矯正干預(yù)

德國行政法院長久以來致力于縮短司法審判的周期，取得的成效卻并不盡如人意，尤其是行政訴訟類案件，時間更為冗長，這與我國當下的司法實踐極為相似。但是在實施《調(diào)解法》所規(guī)定的調(diào)解措施之后，德國行政訴訟糾紛解決的效率有了大幅提升，同時確保了爭議雙方對調(diào)解結(jié)果的滿意程度。

治療組

受試者仰臥，將頭轉(zhuǎn)向非痛側(cè)，NUCCA醫(yī)生站在受試者頭部的后方。左手托著受試者的臉腮；右手（矯正手）的拇指頂住被矯正椎體的橫突上，食指在顴骨下緣，小指在下巴之下緣。左右兩手肘盡量彎曲，使兩臂幾乎在一直線上。之后，將受試者的頭向外旋轉(zhuǎn)到極限，試試有沒有硬端（將患者的臉轉(zhuǎn)向非痛側(cè)的極限，看有沒有卡住，即有沒有硬端）。若沒有硬端，即用輕快之力突破極限，即可聽到“卡”的一聲，完成矯正。

需要注意的是，①拇指在極限上向受試者眼睛的方向發(fā)力。力要輕（約5磅之力）、要快；不到極限決不發(fā)力。②突破極限2～5°即可，超過5°即造成傷害。③右手拇指在發(fā)力時，左手微微將受試者的頭抬起少許，有些側(cè)彎(side bending)的意味。

對照組

假矯正對照組的受試者要求無法和治療組區(qū)分，關(guān)鍵在于手法的運用上。這組的矯正手法和治療組完全相同，所不同的是，醫(yī)生會故意地、略有偏差地抬起受試者的頭部和放置他的手，以及輕快發(fā)力時故意錯過和Atlas的接觸點。

矯正后的評估

在矯正或假性矯正后，對2組受試者進行變量的測量。因為研究設(shè)計是雙盲的，假矯正和評估協(xié)議被指定用于對照組。治療組的85%，在為期8周的隨訪期間只接受了一次矯正。

Atlas矯正前后的評估，可以利用X線影像圖來查看。對治療組和對照組的顯著差異性進行評估內(nèi)容包括，校正前的基線水平，矯正后的基線水平，矯正8周后。

每個事件的關(guān)鍵因素不是異常的Atlas解剖位置的偏轉(zhuǎn)方向，而是它距正常的解剖位置的距離。

統(tǒng)計學(xué)分析

研究結(jié)束時，有90%的受試者（包括治療組和對照組）符合標準（收縮壓降低幅度達10mmHg），剩下的10%被排除。

受試者的基線特征比較使用了t檢驗、卡方檢驗和Fisher精確檢驗。對主要數(shù)據(jù)的分析（比較2組在基線和8周后的BP變化）使用了t檢驗。對照組有1名受試者被排除，因為該受試者4周時的BP下降水平較對照組的平均BP下降幅度少。其他受試者的結(jié)果都符合標準。對次要數(shù)據(jù)的分析使用了協(xié)方差，以調(diào)整基線水平和評估治療的差異性。P值<0.05考慮有顯著差異。分析還使用了配對t檢驗，以明確基線時和8周后兩組的差異性。

表3 X線顯示的Atlas異常解剖位置

我們還比較了基線時矯正前后各組的情況，以確定治療組的矯正是有效的，對照組的假矯正沒有顯著效果。

我們也比較了基線矯正后和8周研究結(jié)束時的差異性?；€時比較是重要的，因為研究要求對照組的假矯正沒有治療效果，并且還沒有潛在的不良結(jié)局。對于治療組而言，比較基線時矯正后和8周后的差異性是重要的，以驗證矯正降壓的持久性；確保對照組沒有進行自發(fā)的矯正是重要的，因為這一點可以用來解釋2組之間潛在的差異性缺失的原因。

對于Atlas校正的機制，有人認為Atlas的解剖位置發(fā)生異常，包括距正常解剖位置的距離和旋轉(zhuǎn)角度（通過X線影像圖確定）兩個方面。為此，我們分別進行了審查。

結(jié)果

隊列分布

最終共納入了50名受試者，涉及的時間范圍為2004年9月～2005年2月。所有受試者被隨機分配并且完成了研究設(shè)定的目標。

基線特征

受試者的基線特征見表1。分析結(jié)果顯示2組無顯著差異性。

主要終點

表2顯示了所有的50名受試者的BP、脈搏、Atlas的測量數(shù)據(jù)。同時還顯示了收縮壓（-13.2±2.9mmHg，P<0.0001） 和 舒 張 壓（-7.6±2.3mmHg，P=0.002）在基線調(diào)整后，2組治療效果的差異性。

次要終點

表3顯示了矯正前后X射線顯示的變化。值得注意的是，8周后頸椎的橫向移位和旋轉(zhuǎn)角度在降壓方面的效力是不同的?？紤]到1期高血壓患者使用的大多數(shù)單藥的降壓范圍在8mmHg，我們對數(shù)據(jù)進行了分析，以評估2組的獲益情況 (治療組88%，對照組36%，P=0.0002)。

不良事件

在為期8周的研究期間，沒有發(fā)現(xiàn)任何不良結(jié)局。

討論

本研究的結(jié)果首次證明了，正確的Atlas矯正可以保持持續(xù)的降壓效果，其效力類似于同時服用2種不同類別的降壓藥。而且，持續(xù)降壓的效果至少可以保持8周。

支持這一結(jié)果的其他研究結(jié)果顯示，Atlas頸椎解剖位置的異常，可以影響到血壓水平。Coffee等人對MR影像圖資料進行了回顧，證明延髓腹外頸動脈壓迫和高血壓顯著相關(guān)。他們認為，應(yīng)該評估高血壓患者的后顱窩，以獲取解剖異常的證據(jù)。實際上，早在40年前Reis等人進行的回顧性研究就提出，Atlas解剖位置和后顱窩血流循環(huán)的數(shù)據(jù)變化與高血壓相關(guān)。

為什么矯正頸椎可以改善BP的機制，目前還不是很清楚。但是可以確定的是，交感神經(jīng)興奮性增強很可能并不是一個主要的機制，因為心率并沒有顯著變化。但是現(xiàn)有的數(shù)據(jù)提出了一些重要的問題，包括：(a) C1異常的解剖結(jié)構(gòu)是怎樣導(dǎo)致高血壓的？(b) 對于C1的異常解剖結(jié)構(gòu)和高血壓之間的關(guān)系，是否存在這樣一個因果關(guān)系和效應(yīng)關(guān)系，就是，C1位置的異常是進展為高血壓的一個額外的風(fēng)險因素？

可以確定的是，Atlas頸椎的異常解剖結(jié)構(gòu)，可以通過評估頸椎的小面關(guān)節(jié)的平面來確定。無論疼痛，在需要藥物聯(lián)合治療的高血壓患者，以及有頸部受傷既往史的難治性高血壓患者，應(yīng)該考慮評估Atlas頸椎。需要注意的是，2組受試者都沒有出現(xiàn)任何疼痛的副作用。

正如在研究方法那一節(jié)所討論的，現(xiàn)在有這樣的技術(shù)，可以用來檢查Atlas頸椎的異常解剖結(jié)構(gòu)。初級保健醫(yī)生應(yīng)該會使用這種技術(shù)，但是對于有頭部和頸部外傷史的高血壓患者，如果當下存在疼痛，那么不應(yīng)進行Atlas頸椎的檢查?？紤]到目前高血壓流行率的增加，各種因素導(dǎo)致的BP控制越來越困難，對于可以通過矯正C1來降低高血壓的策略，也許是戰(zhàn)略上的一個重大的進步。

本試驗的局限性在于這樣一個事實，即，它依賴于醫(yī)生的操作技術(shù)。然而，這種技術(shù)旨在證明這個概念，即，這種非手術(shù)介入的方法可能用來降低增加的BP，但是，也不能一概而論，除非可以被規(guī)模更大的試驗所證實，而這目前正在計劃中。