張穎輝，伊敬東，韓云云

（1.河北省衡水市第五人民醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫(yī)院內(nèi)科，河北衡水 053000；3.河北省衡水市第五人民醫(yī)院超聲科，河北衡水 053000）

0.4%羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效量

張穎輝1，伊敬東2，韓云云3

（1.河北省衡水市第五人民醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第五人民醫(yī)院內(nèi)科，河北衡水 053000；3.河北省衡水市第五人民醫(yī)院超聲科，河北衡水 053000）

目的確定0.4%羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量。方法擬在腋路臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術(shù)的患者35例，在超聲引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯，定位成功后注入0.4%羅哌卡因。采用Dixon序貫法進(jìn)行試驗(yàn)，起始劑量為0.4%羅哌卡因28mL，相鄰劑量比為1.1∶1。若阻滯效果完全，則下一例患者采用低一級劑量；若阻滯效果不完全，則下一例患者采用高一級劑量。阻滯效果完全定義為0.4%羅哌卡因注藥后20min時，腋路臂叢神經(jīng)支配區(qū)無痛覺和運(yùn)動反應(yīng)。計(jì)算0.4%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效量及其95%可信區(qū)間。結(jié)果0.4%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效量為22.0mL，95%可信區(qū)間為（21.3～22.7）mL。結(jié)論0.4%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效量為22.0mL。

羅哌卡因；超聲檢查；臂叢；麻醉，傳導(dǎo)

腋路臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)應(yīng)用最多的麻醉方法。傳統(tǒng)定位方法是通過穿刺針觸及神經(jīng)引發(fā)異感后注藥，須大劑量局麻藥，即使如此仍有阻滯不全發(fā)生，并且局麻藥不良反應(yīng)發(fā)生率高。有報道超聲引導(dǎo)定位可減少局麻藥劑量并且阻滯完全［1］，0.4%羅哌卡因是臨床常用濃度，可安全有效地行腋路臂叢神經(jīng)阻滯。本研究探討0.4%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效量（使50%患者臂叢神經(jīng)支配區(qū)感覺和運(yùn)動完全阻滯所需局麻藥劑量），為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，患者或家屬均簽署知情同意書。選擇在腋路臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術(shù)的患者35例，男性19例，女性16例，年齡19～65歲，平均28.6歲，體質(zhì)量55～95kg，ASAⅠ～Ⅱ級，穿刺部位無感染，無糖尿病、周圍神經(jīng)病變及局麻藥過敏史。

1.2 麻醉方法：所有患者均不給術(shù)前藥，入室后建立靜脈通道。常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度。所有操作均由同一麻醉科醫(yī)師完成。患者仰臥頭偏向?qū)?cè)，患肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背置于有襯墊的臂桌上，選擇腋窩處腋動脈搏動最強(qiáng)點(diǎn)作為超聲掃描點(diǎn)，采用Micr Maxx便攜式超聲儀（SonoSite公司，美國），以5～10MHz頻率的探頭對腋路臂叢神經(jīng)及周圍組織進(jìn)行掃描，消毒鋪巾后將超聲探頭置入無菌手套內(nèi)，外涂無菌耦合劑，取探頭的長軸與神經(jīng)的長軸垂直，觀察動脈與神經(jīng)的橫斷面，找到靶神經(jīng)后，選用55mm神經(jīng)刺激針從超聲探頭外側(cè)方進(jìn)針，使針干與超聲探頭長軸保持在同一聲像圖平面內(nèi)，在超聲視頻引導(dǎo)下調(diào)整進(jìn)針角度及深度接近靶神經(jīng)，回吸無血注藥，依次阻滯正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)及位于肱二頭肌和喙肱肌之間的肌皮神經(jīng)，采用多點(diǎn)注射方法，務(wù)使局麻藥液充分包繞在各神經(jīng)干鞘內(nèi)及周圍。采用序貫法［2］進(jìn)行試驗(yàn)，起始劑量為0.4%羅哌卡因28mL，相鄰劑量比為1.1∶1。若阻滯效果完全，則下一例患者采用低一級劑量；若阻滯效果不完全，則下一例患者采用高一級劑量。注藥后20min內(nèi)每3min評價感覺和運(yùn)動神經(jīng)阻滯情況。

1.3 評估標(biāo)準(zhǔn)：感覺阻滯程度分為3級，使用7號針頭測定正中神經(jīng)支配區(qū)（中指掌側(cè)）、橈神經(jīng)支配區(qū)（虎口）、尺神經(jīng)支配區(qū)（小指掌側(cè)）和肌皮神經(jīng)支配區(qū)（前臂外側(cè)）皮膚痛覺時，痛覺正常為Ⅰ級；痛覺減退為Ⅱ級；4支神經(jīng)對針刺均無痛覺為Ⅲ級。運(yùn)動阻滯程度分為3級，測定正中神經(jīng)（屈腕，屈曲第2、3指）、橈神經(jīng)（伸腕）、尺神經(jīng)（屈第5指、拇內(nèi)收）和肌皮神經(jīng)（屈肘）功能，肌力正常為Ⅰ級；肌力減退為Ⅱ級；無運(yùn)動反應(yīng)為Ⅲ級。阻滯效果完全定義為0.4%羅哌卡因注藥后20min時，腋路臂叢神經(jīng)支配區(qū)感覺和運(yùn)動完全阻滯程度均為Ⅲ級［3-4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：記錄各劑量下阻滯完全和阻滯不完全的例數(shù)，計(jì)算各劑量的對數(shù)（LgX）及該劑量下阻滯完全和阻滯不完全的患者例數(shù)之和（n）、阻滯完全率（p）、兩相鄰劑量對數(shù)的差值（i），按下列公式計(jì)算上肢手術(shù)患者0.4%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效劑量（50%effective dose，ED50）及其95%可信區(qū)間（95%confidence interva1，95%CI），

ED50的對數(shù)值，LgED 50=∑nLgX/∑n。

相鄰兩對數(shù)的差值i=Lg1.1=0.0414。

ED50的對數(shù)值標(biāo)準(zhǔn)誤，SLgED50=i√∑p（1-p）/（n-1）。

ED50的95%CI對數(shù)值，（LgED50-1.96 SLgED50，LgED 50+1.96 SLgED50）。

各對數(shù)值取反對數(shù)即得ED50及其95%CI。

2 結(jié) 果

所有患者均完成試驗(yàn)，無不良反應(yīng)發(fā)生。0.4%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的ED50為22.0m L，95%CI為21.3～22.7mL，見圖1，表1。

圖1 超聲引導(dǎo)0.4%羅哌卡因不同容量腋路臂叢神經(jīng)阻滯效果的序貫試驗(yàn)圖Figure 1 The diagram of sequentia1 test about U1trasound-guided 0.4%ropivacaine different effect of axi11ary brachia1p1exus b1ock

表1 超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的序貫試驗(yàn)Table 1 Sequential test of ultrasound-guided axillary b rachial p lexus block（n=35）

3 討 論

Dixon序貫法是研究藥物量效關(guān)系的經(jīng)典方法，采用該方法可研究局麻藥最低有效容量和濃度。該方法的優(yōu)點(diǎn)是所需樣本量小，操作簡便。

傳統(tǒng)腋路臂叢神經(jīng)阻滯定位方法為盲探法，依據(jù)穿刺針對神經(jīng)刺激產(chǎn)生異感來定位，不能精確定位穿刺針與目標(biāo)神經(jīng)的距離，更無法確定藥物是否在腋鞘內(nèi)注射，再者臂叢神經(jīng)在腋窩已分為數(shù)支，異感法只能確定其中某一支神經(jīng)，這時注入的藥液距離產(chǎn)生異感的該神經(jīng)較近，而離其他神經(jīng)較遠(yuǎn)，因此需要較大量局麻藥液逐漸浸透腋鞘內(nèi)脂肪組織才能阻滯其他臂叢神經(jīng)分支，即使如此，肌皮神經(jīng)由于不經(jīng)過腋鞘多阻滯不全。并且由于藥物劑量較大，易出現(xiàn)局麻藥不良反應(yīng)。

超聲引導(dǎo)臂叢神經(jīng)阻滯是近年來出現(xiàn)的一種麻醉方式，是依據(jù)現(xiàn)代超聲儀器對腋路臂叢神經(jīng)及其周圍組織的清晰顯像并引導(dǎo)刺激針定位為前提，在視頻直視引導(dǎo)下，讓刺激針接近目標(biāo)神經(jīng)干，將局麻藥均勻地注射到神經(jīng)周圍，從而確保其阻滯效果，這也是超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯局麻藥用量減少的原因［1，5］。本結(jié)果表明，0.4%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的ED50為22.0m L，95%CI為21.3～22.7m L，比傳統(tǒng)盲探腋路臂叢神經(jīng)所需的30～40mL容量明顯減少［6］，局麻藥不良反應(yīng)的發(fā)生率更低，更安全。

綜上所述，0.4%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯的ED50為22.0mL。

［1］杭燕楠.循證臨床麻醉學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：332-335.

［2］DIXONWJ，MASSEY FL.Introduction to statistica1ana1ysis［M］. 4th ed.New York：McGraw-Hi11，1983：428-449.

［3］車薛華，梁偉民，陳佳瑤.三點(diǎn)法腋路臂叢神經(jīng)阻滯——神經(jīng)刺激器法和異感法的比較［J］.復(fù)旦學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2005，32（5）：529-532.

［4］張曉光，朱豐，廖俊，等.逆行鎖導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（2）：138-140.

［5］GRAY AT.U1trasound guidance for regiona1 anesthesia//mi11er RD.Mi11er's anesthesia［M］.7nd ed.Phi1ade1phia：Churchi11 Livingstone，2009：1675-1691.

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（本文編輯：趙麗潔）

THE M EDIAN EFFECTIVE DOSAGE OF 0.4%ROPIVACAINE FOR ULTRASOUND-GUIDED AXILLARY BRACHIAL PLEXUS BLOCK

ZHANG Yinghui1，YIJingdong2，HAN Yunyun3
（1.Department of Anesthesia，the Fifth People's Hospital of Hengshui City，Hebei Province，Hengshui053000，China；2.Department of Internal Medicine，the Fifth People's Hospital of Hengshui City，Hebei Province，Hengshui053000，China；3.Department of Ultrasound，the Fifth People's Hospital of Hengshui City，Hebei Province，Hengshui053000，China）

ObjectiveTo determine the median effective dosage of 0.4%ropivacaine for u1trasound-guided axi11ary brachia1 p1exus b1ock.MethodsThirty-five patients received axi11ary brachia1p1exus b1ock guided with u1trasound for upper 1imbs surgery.The vo1ume of 0.4%ropivacaine injected was determined by the response of the previous patient using an up-and-down method.The initia1vo1ume was 28m L.The ratio of two successive doeswas1.1∶1.Each time the vo1ume increased（or decreased）by 2mL.Successfu1nerve b1ock was defined as comp1ete 1oss of pinprick sensation and motor reaction with axi11ary brachia1p1exus dominate area of the upper 1imb 20 min after injection.The median effective dose and 95%confidence interva1were ca1cu1ated.Resu lts The median effective dosage of 0.4%ropivacaine resu1ting in comp1ete b1ock of the axi11ary brachia1p1exus in 50%patientswas22.0mL（95%confidence interva1 21.3～22.7mL）.ConclusionThe median effective dosage of 0.4% ropivacaine for u1trasound-guided axi11ary brachia1p1exus b1ock is22.0mL.

ropivacaine；u1trasonography；brachia1p1exus；anesthesia，conduction

R614.4

A

1007-3205（2011）10-1160-03

2011-06-09；

2011-09-22

張穎輝（1975-），男，河北饒陽人，河北省衡水市第五人民醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床麻醉學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2011.10.017