笪玉靜，徐菲紅

（懷集縣婦幼保健院，廣東 懷集 526400）

輸卵管性不孕癥是指孕齡婦女因輸卵管功能障礙或輸卵管堵塞而引起的不孕癥，臨床主要有急、慢性之分。隨著現(xiàn)代社會(huì)工業(yè)化進(jìn)程的發(fā)展，不孕癥的發(fā)病率逐年升高，在發(fā)達(dá)國(guó)家為8%～9%，發(fā)展中國(guó)家一些地區(qū)甚至高達(dá)30%［1］。筆者探討了腹腔鏡診治不孕癥的臨床療效和意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的進(jìn)行手術(shù)治療的輸卵管性不孕患者98例，其中經(jīng)腹手術(shù)40例，腹腔鏡手術(shù)58例；年齡24～40歲，平均29.8歲；不孕時(shí)間2～7年，平均時(shí)間為3.84年；原發(fā)不孕12例，繼發(fā)不孕86例。入選標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡檢查或經(jīng)子宮輸卵管碘油造影（HSG）診斷為輸卵管阻塞；排除標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管結(jié)核、排卵障礙及子宮內(nèi)膜異位等因素引起的不孕癥，及肝腎等重要器官發(fā)生器質(zhì)性病變。

1.2 方法

在月經(jīng)干凈后2～7天進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡組采用氣管插管全麻，腹腔鏡法選擇四孔操作；四孔為臍上10mm是觀察孔，左側(cè)5mm處是輔助操作孔，由助手無(wú)齒抓鉗幫助暴露。右側(cè)兩個(gè)12mm、5mm為手術(shù)者操作孔，放置切割閉合器、其它器械。術(shù)前宮腔置入氣囊雙腔管以供術(shù)中通液。自宮頸置舉宮器，擺動(dòng)子宮以利暴露術(shù)野。術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腔或輸卵管粘連，用單極或雙極電凝松解，最大程度的游離輸卵管，利于術(shù)中解剖關(guān)系。傘端粘連者亦充分松解，傘端閉鎖者行輸卵管造口術(shù)。經(jīng)腹手術(shù)組采用持續(xù)硬膜外麻醉，術(shù)前陰道消毒置通水管，無(wú)菌包裹，留至術(shù)中通水用，常規(guī)消毒，下腹橫切口，手術(shù)方法及步驟同腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)結(jié)束后用生理鹽水沖洗盆腔，腹腔內(nèi)注入低分子右旋糖苷200mL加地塞米松10mg。

1.3 輸卵管粘連分級(jí)［2］

Ⅰ級(jí)：傘端粘連面積≤1／2，輸卵管通暢、柔軟、周?chē)僭S粘連范圍≤1／3，壺腹部黏膜皺襞正常，管腔無(wú)明顯增粗，卵巢周?chē)捎猩倭磕ば哉尺B，無(wú)其他合并癥；Ⅱ級(jí)：輸卵管傘端粘連面積≥1／2或完全粘連包裹，但管徑無(wú)明顯增粗、積水，周?chē)糠掷w維性粘連，粘連范圍≤1／2，壺腹部黏膜皺襞減少，輸卵管、卵巢無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等合并癥；Ⅲ級(jí)：輸卵管傘端完全粘連包裹，管徑明顯增粗、積水，表現(xiàn)為明顯僵硬、強(qiáng)直，直徑≤10cm，出現(xiàn)盆腔靜脈逆流現(xiàn)象，卵巢周?chē)旅苷尺B，粘連范圍＜2／3；壺腹部黏膜皺襞明顯減少，可合并輕、中度子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等；Ⅳ級(jí)：輸卵管傘端完全粘連包裹，或輸卵管壺腹部明顯變細(xì)、僵硬、強(qiáng)直，壺腹部黏膜皺襞極少或無(wú)，管徑明顯增粗、積水，直徑≥10cm，或合并重度子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS11.0軟件，卡方分析，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不孕時(shí)間與輸卵管分級(jí)比較

不孕時(shí)間與輸卵管級(jí)別上均無(wú)著性差異（P＞0.05）。輸卵管粘連Ⅰ～Ⅲ級(jí)者，不孕時(shí)間為（2.92±1.55）年，Ⅳ級(jí)粘連者的不孕時(shí)間為（6.41±1.38）年。兩者之間具有一定的相關(guān)性（P＜0.05），見(jiàn)表1。有分級(jí)為Ⅳ級(jí)者，不孕時(shí)間最長(zhǎng)為6.41年，表明不孕時(shí)間延長(zhǎng)，輸卵管的分級(jí)級(jí)別高，二者具有一定的正相關(guān)性。

2.2 兩組妊娠率比較

腹腔鏡組術(shù)后妊娠23例，占總術(shù)者的39.6%，其中臨床正常妊娠18例，占總術(shù)者的31.0%；異位妊娠5例，占總術(shù)者的8.6%；Ⅰ～Ⅲ級(jí)妊娠為15例，占總數(shù)的25.9%；Ⅳ級(jí)妊娠為5例，占總數(shù)的8.6%；早期流產(chǎn)3例。經(jīng)腹術(shù)組術(shù)后妊娠13例，占總術(shù)者的32.5%，其中臨床正常妊娠10例，占總術(shù)者的25%；異位妊娠3例，占總術(shù)者的7.5%；Ⅰ～Ⅲ級(jí)妊娠為10例，占總數(shù)的25%；Ⅳ級(jí)妊娠為3例，占總數(shù)的7.5%；早期流產(chǎn)3例。術(shù)者均為輸卵管妊娠。兩組輸卵管粘連Ⅰ～Ⅲ級(jí)的妊娠率均明顯高于Ⅳ級(jí)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩者之間療效總體比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者不孕時(shí)間與輸卵管分級(jí)比較［n（%）］

表2 兩組術(shù)后正常妊娠與異位妊娠比較［n（%）］

3 討論

輸卵管的粘連分級(jí)與輸卵管傘端閉鎖時(shí)間及內(nèi)部積水程度均相關(guān)，級(jí)別越高，積水程度越重，以及傘端閉鎖的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，都會(huì)導(dǎo)致輸卵管管壁僵硬，蠕動(dòng)功能逐漸消失，平滑肌萎縮，電鏡下可見(jiàn)纖毛上皮受損［3］，表明輸卵管功能受到損害，拾卵及輸送受精卵的功能會(huì)有明顯障礙。本組資料中腹腔鏡組與開(kāi)腹術(shù)組Ⅰ～Ⅲ級(jí)輸卵管粘連患者妊娠受孕率均較高，占總數(shù)的25%以上；Ⅳ級(jí)妊娠僅占總數(shù)的9%以下。經(jīng)腹手術(shù)組和腹腔鏡組，輸卵管粘連Ⅰ～Ⅲ級(jí)的妊娠率均明顯高于Ⅳ級(jí)者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4］。輸卵管粘連達(dá)Ⅳ級(jí)的患者，若想受孕可以體外受精助孕治療。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)引起輸卵管粘連分級(jí)低的病例，異位妊娠的比例較高，兩組分別達(dá)到了5.1%和7.5%，值得進(jìn)一步研究探討。

［1］郝敏，高波，趙衛(wèi)紅，等.腹腔鏡檢查不孕4519例結(jié)果分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，9（5）：691.

［2］MAGE G，POULY JL，BOUQUET DE JOLINIERE J，et al.A preoperative classification to predict the intrauterine and ectopic pregnancy rates after distal tubal microsurgery［J］.Fertil Steril，1986，46（2）：807－810.

［3］AJONUMA LC，NG EH，CHAN LN，et al.Uhrastructural characterization of whole hydtrosalpis from infertile chinese woman［J］.Cell Biology Intemational，2005，29（10）：849－856.

［4］張耀，何瑋.腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹手術(shù)治療輸卵管性不孕的效果分析［J］.中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2010，1（17）：55－57.