羅秋燕 袁 青

(1廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院，廣東省廣州市大南路130號(hào)，510115;2廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院)

注意缺陷多動(dòng)障礙［1］(Attention-deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)是以注意力不集中、動(dòng)作過(guò)多、沖動(dòng)行為、參與事件能力差，智力基本正常等表現(xiàn)為特征的一組臨床綜合征，舊稱兒童多動(dòng)綜合征，1/3～1/2患兒伴有學(xué)習(xí)困難及心理異常，是兒童期最為常見的最復(fù)雜的心理與行為障礙之一。ADHD的病因至今未明，發(fā)病機(jī)制尚未清楚。一般認(rèn)為是由遺傳和環(huán)境因素所引起的一種心理行為性疾病，是生物-心理-社會(huì)多因素形成的結(jié)果。國(guó)外的發(fā)病率為3%～21.6%［2-3］。我國(guó)的患病率是 2.59% ～7.25%［4］，男孩多于女孩，比例為4∶1～9∶1，其原因之一是男童更具有沖動(dòng)和攻擊行為，并且容易伴隨品行方面的問(wèn)題，故更容易引起注意。大多數(shù)ADHD患者的問(wèn)題都不是階段性的，如不及時(shí)治療，約70%患者會(huì)持續(xù)到青春期，兒童多動(dòng)癥大約有60%的患者其部分癥狀將持續(xù)到成年［5］。目前ADHD的治療以中樞性興奮劑為主，但長(zhǎng)期應(yīng)用化學(xué)藥物對(duì)兒童的潛伏性副作用已經(jīng)引起了醫(yī)學(xué)界的重視。因此，探索ADHD療效確切而副作用小的治療方法已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)界重要的任務(wù)。我們前期的研究及多年的臨床實(shí)踐，證明靳三針是一種良好的治療手段，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料 全部臨床病例均來(lái)源于2010年1-12月之間在廣州市越秀區(qū)兒童醫(yī)院的靳三針治療中心、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院的針灸門診就診的注意缺陷多動(dòng)障礙兒童。共33例，男28例，女5例;年齡最小6歲，最大12歲，7～9歲為多，平均8.24歲;病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)6.5年，平均2.95年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)精神病學(xué)會(huì)編制的精神障礙《診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders，DSM)第四版修訂版(DSM-IVR)中關(guān)于注意缺陷多動(dòng)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照汪受傳主編的普通高等教育“九五”國(guó)家級(jí)重點(diǎn)教材——中醫(yī)兒科學(xué)碩士研究生教材《中醫(yī)兒科學(xué)》制定的標(biāo)準(zhǔn)，辨證分為“腎陰不足，肝陽(yáng)偏旺”“心脾氣虛，神失所養(yǎng)”“濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰火擾心”3種證型。

2 治療方法

主要穴組:四神針(百會(huì)穴前后左右各旁開1.5寸)、定神針(印堂、陽(yáng)白穴各上0.5寸)、手智針(內(nèi)關(guān)、神門、勞宮穴)。辨證配穴:腎陰不足，肝陽(yáng)偏旺者配太溪、行間穴;心脾氣虛者配三陰交、足三里穴;濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰火擾心者配少府、豐隆穴。針具選用針灸器械廠出品，環(huán)球牌不銹鋼針灸針，規(guī)格為0.32mm×25mm毫針。體位:患兒取坐位。針刺順序:進(jìn)針順序?yàn)樗纳襻?、定神針、左右手智針，最后針刺其他配穴。出針時(shí)的順序和進(jìn)針時(shí)相反。針刺方法:75%乙醇局部皮膚消毒，采用捻轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)?，頭部穴位沿皮平刺，進(jìn)針0.5～0.8寸;四肢部穴位采用直刺，進(jìn)針0.5～0.8寸。得氣后采用捻轉(zhuǎn)手法行針，頭部穴位不行補(bǔ)瀉手法，行間、少府、豐隆穴針用提插瀉法;太溪、三陰交、足三里穴針用提插補(bǔ)法。留針1h，每15min捻針1次，每支針捻轉(zhuǎn)1s，第4次捻轉(zhuǎn)后全部出針。消毒干棉球按壓止血。療程:寒暑假期間每天針刺1次，每周6次，上學(xué)期間隔天針刺1次，每周3次，45次為1個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀測(cè)指標(biāo) 采用Conners父母行為問(wèn)卷(PSQ)，該量表包括48個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目(問(wèn)題)均采用4級(jí)記分，每項(xiàng)按“無(wú)”“稍有”“相當(dāng)多”“很多”，4種不同情況分別記“0分”“1分”“2分”“3分”。按品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題、心身障礙、沖動(dòng)-多動(dòng)、焦慮5個(gè)因子得分和多動(dòng)指數(shù)情況對(duì)兒童行為進(jìn)行評(píng)定，分別于治療前、第1個(gè)療程及第2個(gè)療程結(jié)束后，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)定，對(duì)治療前后的得分進(jìn)行科學(xué)統(tǒng)計(jì)。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《最新國(guó)內(nèi)外疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中制定的臨床療效標(biāo)準(zhǔn)及Conners父母問(wèn)卷的減分率評(píng)定療效。痊愈:主要癥狀消失，多動(dòng)指數(shù)評(píng)分減少＞80%，學(xué)習(xí)成績(jī)顯著提高，停止治療半年療效鞏固;顯效:主要癥狀明顯改善，多動(dòng)指數(shù)評(píng)分減少＞50%，學(xué)習(xí)成績(jī)有不同程度的提高;有效:主要癥狀改善，多動(dòng)指數(shù)評(píng)分減少＞30%，學(xué)習(xí)成績(jī)改善，但不穩(wěn)定;無(wú)效:上述癥狀或指標(biāo)無(wú)改善或惡化。

表1 針刺治療前后Conners父母問(wèn)卷6個(gè)因子分值變化(ˉx±s)

3.3 治療結(jié)果 靳三針治療ADHD的結(jié)果及統(tǒng)計(jì)處理見下列各表。分析表1中Conners父母問(wèn)卷6個(gè)因子分值可以看出，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，顯示品行問(wèn)題、學(xué)習(xí)問(wèn)題、心身障礙、沖動(dòng)多動(dòng)、焦慮及多動(dòng)指數(shù)6個(gè)因子的分值在治療后第1個(gè)療程、第2個(gè)療程均比治療前明顯降低，均有顯著性差異(P＜0.05);6個(gè)因子的分值在治療后第二個(gè)療程比第1個(gè)療程明顯降低，有顯著性差異(P＜0.05)。根據(jù)Conners父母問(wèn)卷減分率的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，可以得出治療后第1個(gè)療程與第2個(gè)療程的總有效率，從表1中可以看出治療后第2個(gè)療程的總有效率比第1個(gè)療程顯著提高，有顯著性差異(P＜0.05)。

表2 針刺即時(shí)療效與年齡的關(guān)系 例(%)

從表2中可以看出6～8歲年齡組的例數(shù)較多，其療效比8～12歲年齡組的好，有顯著性差異(χ2=9.0659，P＜0.05)，顯示年齡與療效有顯著性關(guān)系。年齡小針刺療效較好。

表3 針刺即時(shí)療效與病程的關(guān)系 例(%)

經(jīng)分析表3可以看出，病程較長(zhǎng)的療效較差，有顯著性差異(χ2=15.7143，P＜0.05)，顯示 ADHD不同病程的針刺療效有顯著性差異，病程≥4年的針刺療效較差。

從表4中可以看出ADHD類型中混合型的較多，多動(dòng)障礙型最少，分析表4可以得出多動(dòng)障礙型的療效比混合型與注意障礙型好，有顯著性差異(χ2=21.7666，P＜0.05)，顯示ADHD不同類型的針刺療效有顯著性差異，以多動(dòng)障礙及混合型療效較佳。

表4 針刺即時(shí)療效與ADHD類型的關(guān)系 例(%)

表5 針刺即時(shí)療效與ADHD中醫(yī)辨證分型的關(guān)系 例(%)

從表5中可以看出ADHD中醫(yī)辨證分型中心脾氣虛，神失所養(yǎng)型最多，其次是濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰火擾心型，較少的是腎陰不足，肝陽(yáng)偏旺型。分析表5可以得出心脾氣虛、神失所養(yǎng)型療效較其他兩型好，有顯著性差異(χ2=6.4232，P ＜0.05)，顯示 ADHD 不同證型的針刺療效有顯著性差異，以心脾氣虛、神失所養(yǎng)的證型療效較佳。

4 討論

“靳三針”是一種特定配穴的針刺療法，是靳瑞教授多年臨床實(shí)踐的總結(jié)，此法尤其重視頭針的應(yīng)用，故針刺治療ADHD以頭部取穴為主。四神針上在于巔，當(dāng)髓海之輸;定神針位于前額兩側(cè)的足少陽(yáng)膽經(jīng)及正中的督脈上，肝膽相為表里，肝開竅于目，藏魂;督脈為諸陽(yáng)之海，內(nèi)聯(lián)于腦，故可治神志不寧、注意力不集中、兩目無(wú)神等(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為額葉與注意力密切相關(guān))。手智針由勞宮、神門、內(nèi)關(guān)三穴組成。心藏神，心氣不充時(shí)，心包代心受邪。神門為心經(jīng)的原穴，勞宮為心包經(jīng)的滎穴，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)的絡(luò)穴，八脈交會(huì)穴之一，通陰維脈，陰維為病苦心痛。3穴組合，手智針主要治療心氣不充、心神失養(yǎng)伴有心火偏亢的神志系統(tǒng)疾病。四神針、定神針在頭部圍刺，以達(dá)到升陽(yáng)集神、益智健腦的功效;手智針寧心安神，補(bǔ)養(yǎng)心氣。中醫(yī)認(rèn)為注意缺陷多動(dòng)障礙的病機(jī)為陰陽(yáng)失調(diào)，神失所養(yǎng)所致，臨床辨證多與心、肝、脾、腎4臟相關(guān)，尤與心神相關(guān)，故取四神針、定神針與手智針為主穴調(diào)神，配心、肝、脾、腎4經(jīng)之穴，以達(dá)“血脈和利，精神乃居”的效果。

從上述統(tǒng)計(jì)表可以看出針刺治療注意缺陷多動(dòng)障礙是有效的，總有效率達(dá)84.85%。且針刺對(duì)ADHD癥狀的改善是整體的、全面的。針刺治療ADHD是從中醫(yī)病因病機(jī)入手，辨證選穴處方，是從根本上的調(diào)整，是一個(gè)整體治療，因此療效也是整體提高的。針刺療效與患兒年齡密切相關(guān)，我們認(rèn)為年齡較小針刺療效較好，病程≥4年的針刺療效較差，這可能為幼童大腦神經(jīng)系統(tǒng)可塑性較強(qiáng)，針刺的介入可以發(fā)揮更大的調(diào)節(jié)作用。12歲以后兒童大腦形態(tài)發(fā)育已達(dá)成人水平，因而針刺調(diào)節(jié)作用有所降低。提示注意缺陷多動(dòng)障礙兒童應(yīng)盡早進(jìn)行針刺治療，以免錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。針刺療效與療程關(guān)系密切，隨著療程延長(zhǎng)，療效有提高的趨勢(shì)，這說(shuō)明針刺起效較慢，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能的調(diào)節(jié)有一個(gè)逐步完善的過(guò)程。針刺療效在不同的ADHD類型中差異亦較顯著，對(duì)多動(dòng)障礙及混和型療效較注意缺陷型為好，這可能和針刺對(duì)運(yùn)動(dòng)功能調(diào)整作用較強(qiáng)而對(duì)抽象意識(shí)功能調(diào)整作用較弱有關(guān)。ADHD中醫(yī)辨證分型中心脾氣虛、神失所養(yǎng)型最多，占51.52%，其次是濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰火擾心型，占36.36%，較少的是腎陰不足、肝陽(yáng)偏旺型，占12.12%。這可能是由于近年來(lái)生活節(jié)奏加快，家長(zhǎng)與老師對(duì)孩子的期望值越來(lái)越高，孩子學(xué)習(xí)時(shí)間多，運(yùn)動(dòng)時(shí)間少，用神過(guò)度，少動(dòng)易損耗心氣，心為脾之母，母病及子，子病又反過(guò)來(lái)影響母臟，所以常見心脾同病，心脾氣虛，神失所養(yǎng);或因?yàn)轱嬍辰Y(jié)構(gòu)的改變，多食生冷油膩，如膨化食品、快餐、飲料等，易造成脾胃受損，脾胃不能正常運(yùn)化，使水反為濕，谷反為滯，濕熱痰濁，阻滯氣機(jī)，擾亂心神。二者均可導(dǎo)致神無(wú)所歸而表現(xiàn)為注意力不集中、多動(dòng)等癥狀。故臨床上多見心脾氣虛、神失所養(yǎng)與濕熱內(nèi)蘊(yùn)、痰火擾心2型。針刺療效在不同的ADHD中醫(yī)辨證分型中差異顯著，對(duì)心脾氣虛，神失所養(yǎng)的證型療效較佳。

綜上所述，靳三針治療ADHD有較好的臨床效果，尤其對(duì)多動(dòng)障礙型、混和型和心脾氣虛、神失所養(yǎng)的證型療效更佳，而且在臨床實(shí)踐中未見其副作用，是一種值得推廣的有效的治療ADHD的方法。

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