摘 要：工業(yè)革命以后工業(yè)事故頻繁發(fā)展，人們在與各種事故斗爭的實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，提出各種不同的事故歸因理論。這些理論反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠為事故原因的定性、定量分析，為事故的預(yù)測預(yù)防，為改進安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。

關(guān)鍵詞：安全；事故；分析；致因理論

1 事故致因理論的概念

隨著社會的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)的進步，特別是工業(yè)革命以后工業(yè)事故頻繁發(fā)展，人們在與各種事故斗爭的實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，探索事故發(fā)生的規(guī)律，提出各種不同的事故歸因理論。事故致因理論是從大量的典型事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出來的事故機理和事故模型。這些機理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠為事故原因的定性、定量分析，為事故的預(yù)測預(yù)防，為改進安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的、完整的依據(jù)。事故歸因理論是一定生產(chǎn)力發(fā)展的產(chǎn)物，在生產(chǎn)力發(fā)展的不同階段，生產(chǎn)過程中出現(xiàn)的安全問題有所不同，特別是隨著生產(chǎn)方式的變化以及人在生產(chǎn)過程中所處地位的變化，相應(yīng)地生產(chǎn)了不同的事故歸因理論。事故歸因理論是人們認識事故整個過程以及進行事故預(yù)防工作的重要理論依據(jù)。歸納起來，主要經(jīng)歷了超自然歸因理論、單一因素歸因理論、人物合一歸因理論和系統(tǒng)歸因理論四個歷史時期。

2 安全事故致因理論的發(fā)展

2.1 超自然歸因理論

在古代，由于科學(xué)技術(shù)落后，人們對自然界的認識處于表面階段，經(jīng)常把事故的發(fā)生理解為上天對人類的懲罰或不可違抗的命運，因此用祈求神靈的方式來保佑自己及家人的安全。超自然歸因理論是對事故原因的不可知論。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，社會的進步，人類認識的不斷深入，特別是工業(yè)革命以后，各類技術(shù)安全事故頻繁發(fā)生。人類與技術(shù)安全事故斗爭的實戰(zhàn)中不斷總結(jié)各種經(jīng)驗，探索事故特征與發(fā)生的規(guī)律，相繼提出了十幾種關(guān)于事故發(fā)生原因、事故發(fā)生過程、以及預(yù)防事故發(fā)生的事故致因理論。

2.2 單一因素歸因理論

20世紀(jì)初，資本主義世界工業(yè)已經(jīng)初具規(guī)模，蒸汽動力和電力驅(qū)動的機械取代了手工作坊中的手工工具。這些機械在設(shè)計時很少甚至根本不考慮操作的安全與方便，幾乎沒有什么安全防護裝置。工人沒有受過培訓(xùn)，加上長時間超負荷勞動，傷亡事故頻繁發(fā)生。早在1911年英國的格林伍德和伍慈對許多工廠傷亡事故發(fā)生次數(shù)的數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計。通過泊松分布、偏倚分布和非均等分布的檢驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，工人中的某些人較其他人較容易發(fā)生事故。隨后，在1939年，法默和查姆勃等人確定了事故頻發(fā)傾向的概念，是指個別容易發(fā)生安全事故的穩(wěn)定個人的內(nèi)在傾向，也就是認為工廠中存在少數(shù)具有事故頻發(fā)傾向者是安全事故發(fā)生的主要原因。

隨著生產(chǎn)規(guī)模的進一步擴大化、生產(chǎn)工藝的復(fù)雜化和操作過程的自動化，機電一體化的自動控制系統(tǒng)取代了人在生產(chǎn)過程中的操作；具有監(jiān)控功能的安全系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，取代了人對生產(chǎn)過程的安全監(jiān)管任務(wù)，使安全保護更準(zhǔn)確、更迅速、更完備，人對生產(chǎn)過程的主觀干預(yù)程度降低。因而人不安全行為發(fā)生的概率及其影響在減少，而物的不安全狀態(tài)在增加，人的不安全行為更多地凝結(jié)在物的不安全狀態(tài)之中。

第二次世界大戰(zhàn)后，人們認為有些人較另一些人容易發(fā)生事故是與他們從事的作業(yè)有較高的危險性有關(guān)，不能把事故的責(zé)任簡單地歸結(jié)成工人的不注意，應(yīng)該強調(diào)機械的、物質(zhì)的危險性質(zhì)在事故歸因中的重要地位。明茲和布盧姆建議用事故遭遇傾向論取代事故頻發(fā)傾向論。事故遭遇傾向論認為，事故的發(fā)生不僅與個人因素有關(guān)，而且與生產(chǎn)條件有關(guān)。盡管事故頻發(fā)傾向論把工業(yè)事故的原因歸因于少數(shù)事故頻發(fā)傾向者的觀點是錯誤的，然而從職業(yè)適合性的角度來看，關(guān)于事故頻發(fā)傾向的認識也有一定可取之處。

根據(jù)海因里希的研究，大多數(shù)安全傷害事故都是由于工人的不安全行為引起的。即使一些安全傷害事故是由物的不安全狀態(tài)引起的，則物的不安全狀態(tài)的產(chǎn)生也是由于工人的缺點、錯誤造成的。因為海因里希理論也和事故頻發(fā)傾向論一樣，把安全事故的責(zé)任歸因于工人。從這一認識出發(fā)，海因里希進一步追究事故發(fā)生的根本原因，認為人的缺點來源于遺傳因素和人員成長的社會環(huán)境。

海因里希用多米諾骨牌來形象地描述事故因果連鎖關(guān)系。一顆骨牌被碰到了，則將發(fā)生連鎖反應(yīng)，其余的幾顆骨牌相繼被碰到。如果移去中間的一顆骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認為，企業(yè)安全工作的中心是防止人的不安全行為，消除機械的或物的不安全狀態(tài)，中斷事故連鎖的進程以避免事故的發(fā)生。

以上理論都摒棄了不可知論的錯誤，認為人的不安全行為是產(chǎn)生事故的根本原因。這些理論從個別人、人的本質(zhì)以及管理人員（非直接生產(chǎn)人員）角度逐漸深化了對人的不安全行為在事故發(fā)生和發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用的認識。然而這些理論又都不同程度上忽視或輕視了勞動工具、勞動對象、工作環(huán)境所固有的危險性對事故的影響。迄今有無數(shù)的研究者對事故頻發(fā)傾向理論的科學(xué)性問題進行了專門的研究探討，本人認為不能片面評價事故頻發(fā)傾向論和事故遭遇傾向論以及海因里希因果連鎖論誰對誰錯以及誰好誰差，它們只是從不同側(cè)面來認識事故所得出的不同結(jié)論，雖然它們都是具有片面性：事故頻發(fā)傾向論主要從人的不安全行為角度來認識事故而把事故歸因于人；事故遭遇傾向論主要從物的不安全狀態(tài)角度來認識事故而把事故歸因于物；海因里希因果連鎖論主要從變化發(fā)展的觀點來認識事故演化的過程并分析事故的原因。但三種理論都從不同側(cè)面反映了事故發(fā)生發(fā)展的不同本質(zhì)特征，應(yīng)當(dāng)同時綜合三種理論來看待事故。

2.3 人物合一歸因理論

人物合一理論反應(yīng)了人們對事故歸因在時（連鎖過程）空（人、機、環(huán)境）上的較為全面的、完整的認識。這個理論及其派生的事故歸因理論目前在事故分析時仍處于主導(dǎo)地位。第二次世界大戰(zhàn)以后，科學(xué)技術(shù)飛速進步，各種新技術(shù)、新工藝、新能源、新材料和新產(chǎn)品給安全生產(chǎn)和人們的生活面貌帶來巨大變化的同時，也給人類帶來了更多的危險。人們越來越清楚地認識到物的不安全狀態(tài)也是事故的一個根本原因，越來越多的人認為事故的責(zé)任應(yīng)該注重機械的物質(zhì)的危險性質(zhì)。約翰遜指出的，判斷到底是不安全行為還是不安全狀態(tài)，受到研究者主觀因素的影響，取決于他對問題認識的深刻程度。斯奇巴認為，生產(chǎn)操作人員與機械設(shè)備兩種因素都對事故的發(fā)生有影響，并且機械設(shè)備的危險狀態(tài)對事故的發(fā)生作用更大些。實踐證明，消除生產(chǎn)作業(yè)中物的不安全狀態(tài)，可以大幅度地減少傷害事故的發(fā)生。

值得注意的是，許多情況下人的因素與物的因素又互為因果。實際的事故并非簡單地按照上述人、物兩條軌跡進行，而是呈現(xiàn)非常復(fù)雜的因果關(guān)系。軌跡交叉論認為，在事故發(fā)展進程中，人的因素和物的因素在事故歸因中占有同樣重要的地位。人的因素運動軌跡與物的因素運動軌跡的交點就是事故發(fā)生的時空點，即人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)發(fā)生同一時空或者說人的不安全輕微與物的不安全狀態(tài)相遇時，將發(fā)生事故。

近代工業(yè)的發(fā)展起源于各種形式能量之間的轉(zhuǎn)換，1961年，吉布森提出了解釋事故發(fā)生的物理本質(zhì)的能量以外釋放論。他認為，事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是構(gòu)成傷害的直接原因。因此，應(yīng)該通過控制能量或控制能量載體來預(yù)防傷害事故。1966年，哈登完善了能量以外釋放論，提出“人受傷害的原因只能是某種能量的轉(zhuǎn)移”，并提出了能量逆流于人體造成傷害的分類方法。從能量在系統(tǒng)中流動的角度，應(yīng)該控制能量按照人們規(guī)定的能量流通渠道流動。如果由于某種原因失去了對能量的控制，超越了人們設(shè)置的約束或限制，就會發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放或逸出，是進行中的活動中止而發(fā)生事故。

調(diào)查安全事故原因發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)安全事故都是因為過量的能量，或干擾人體與外界正常能量交換的危險物質(zhì)的意外釋放引起的。并且，這種過量能量或危險物質(zhì)的釋放都是由于人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)造成，使得能量或危險物質(zhì)失去了控制，是能量或危險物質(zhì)釋放的導(dǎo)火線。美國礦山局的札別塔基斯依據(jù)能量轉(zhuǎn)移理論建立了新的事故因果連鎖模型。他認為事故的直接原因是能量或危險物質(zhì)的釋放，及不安全行為和不安全狀態(tài)，基本原因是企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者的安全政策及決策、個人因素和環(huán)境因素。

二戰(zhàn)后人們逐漸地認識了管理因素作為背后原因在事故歸因中的重要作用。人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)時工業(yè)是固定直接原因，必須加以追究。但是，它們只不過是其背后的深層原因的征兆和管理缺陷的反映。美國前國際損失控制研究所所長弗蘭克·博德提出了基于管理控制不足的現(xiàn)代事故因果連鎖理論。該理論認為管理者的失誤造成了人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)，是事故的根本原因。

現(xiàn)代因果連鎖理論的核心在于對現(xiàn)場失誤的背后原因進行了深入的研究。管理人員在管理工作中的差錯或疏忽、企業(yè)領(lǐng)導(dǎo)者決策錯誤或沒有做出決策等失誤對企業(yè)經(jīng)營管理及安全工作具有決定性的影響。該理論把考察的范圍局限在企業(yè)內(nèi)部，用以指導(dǎo)企業(yè)的安全工作。實際上，安全事故發(fā)生的原因是很復(fù)雜的，一個國家、地區(qū)的政治、經(jīng)濟、文化、科技發(fā)展水平等諸多社會因素，對安全事故的發(fā)生和預(yù)防有著重要的影響。

2.4 系統(tǒng)歸因理論

20世紀(jì)50年代以來，科學(xué)技術(shù)進步的一個顯著特征是設(shè)備、工藝及產(chǎn)品越來越復(fù)雜。人們在研制、開發(fā)、使用及維護這些大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)的過程中，逐漸萌發(fā)了系統(tǒng)安全的基本思想。于是，系統(tǒng)安全理論應(yīng)運而生。系統(tǒng)安全理論包括很多區(qū)別于傳統(tǒng)安全理論的創(chuàng)新概念，第一，在事故歸因理論方面，改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽略硬件的故障在事故歸因中作用的傳統(tǒng)觀念，開始考慮如何通過改善物的系統(tǒng)可靠性來提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性，從而避免事故；第二，沒有任何一種事物是絕對安全的，任何事物中都潛伏著危險因素。不可能根除一切危險源和危險，但可以減少來自現(xiàn)有危險源的危險性，寧可減少總的危險性而不是只徹底消除幾種選定的危險；第三，由于人的認識能力有限，有時不能完全認識危險源和危險，即使認識了現(xiàn)有的危險源，隨著生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，新技術(shù)、新工藝、新材料和新能源的出現(xiàn)，又會產(chǎn)生新的危險源。世界是不斷運動、變化著的，生產(chǎn)過程中的諸多因素也在不停地變化著。針對客觀世界的變化，對于事故的原因分析也要隨之改進，以適應(yīng)變化的情況。

約翰遜發(fā)展了吉布森等人提倡的能量意外釋放論，他把事故定義為一起不希望的或意外的能量釋放，其發(fā)生是由于管理者的計劃錯誤或操作者的行為失誤，沒有適應(yīng)生產(chǎn)過程中物的因素的變化，從而導(dǎo)致不安全行為或不安全狀態(tài)，破壞了對能量的屏蔽或控制，在生產(chǎn)過程中造成損傷。陳寶智教授具體地列舉了可作為事故潛在因素的9種變化，包括企業(yè)外和企業(yè)內(nèi)、宏觀和微觀、計劃內(nèi)和計劃外、實際和潛在的可能、時間、技術(shù)、人員、勞動組織、操作規(guī)程，認為事故發(fā)生往往是多種原因造成的，包含著一系列的變化——失誤連鎖。

本尼爾認為，事故過程包含著一組相繼發(fā)生的事件。在這些事件中，可能由于行為者不能適應(yīng)的“系統(tǒng)外界影響的變化”（擾動），使系統(tǒng)動態(tài)平衡過程受到破壞，而造成事故。本尼爾的這種對事故的解釋被稱為擾動理論，也叫P理論。事件是指生產(chǎn)活動中某種發(fā)生了的事物，一次瞬間的或重大的情況變化，一次已經(jīng)避免了或已經(jīng)導(dǎo)致了另一事件發(fā)生的偶然事件。

戰(zhàn)略武器研制、宇宙開發(fā)及核電站建設(shè)等使得作為現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)標(biāo)志的大規(guī)模復(fù)雜系統(tǒng)相繼問世。各影響因素之間存在著相互交叉、非線性的作用關(guān)系。系統(tǒng)的非線性作用使系統(tǒng)的行為狀態(tài)具有多樣性和動態(tài)復(fù)雜性。如何遇見系統(tǒng)的未來狀態(tài)，如何進行合理的事故歸因并采取有效地安全措施達到預(yù)期的安全目標(biāo)，是安全領(lǐng)域研究面臨的重大課題。

2.5 安全事故致因理論的總結(jié)

復(fù)雜巨系統(tǒng)的演化由各種因素共同決定，各影響因素之間有著非常復(fù)雜的非線性關(guān)系，本人認為，事故的發(fā)生過程是一個混沌過程，一個非線性的混沌系統(tǒng)，其未來行為具有對系統(tǒng)初始條件的敏感依賴性，初始條件的細微變化將會導(dǎo)致截然不同的未來行為，因而，系統(tǒng)本質(zhì)上是不可長期精確預(yù)測的。從事故致因理論的角度，當(dāng)初在系統(tǒng)演化的臨界狀態(tài)附近，系統(tǒng)條件的微小變化都可以引起大量的能量以外釋放，導(dǎo)致災(zāi)難性的事故?！跋N蟻之穴”可潰千里長堤。一起事故的發(fā)生是許多人為失誤和物的故障相互復(fù)雜聯(lián)系、非線性相互作用的結(jié)果。因此，在對事故進行分析時，必須弄清事故因素相互關(guān)系，而不是相互孤立地控制各個因素。

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作者簡介：

柴瀟（1986-），女，河北邯鄲人，中國礦業(yè)大學(xué)科學(xué)技術(shù)哲學(xué)碩士研究生。