李秀麗 趙麗平 周仁彥

(廣西桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，桂林市 541000)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally insertedcentralcatheter，PICC)是20世紀(jì)90年代初期引入的靜脈輸液技術(shù)［1］，可有效地減輕反復(fù)穿刺的痛苦，減少靜脈炎及靜脈硬化，減少化療藥物滲出所致的周圍血管壞死的危險(xiǎn)［2］，保護(hù)外周靜脈，保證化療全過程的順利［3］。部分患者對置管缺乏正確認(rèn)識，使置管效果受到影響。為了提高置管效率和腫瘤患者對PICC置管的認(rèn)知程度，我們對置管患者進(jìn)行規(guī)范化的健康教育，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對2010年6月至2010年11月在我科住院2d以上，經(jīng)評估后適合行PICC置管的172例患者進(jìn)行問卷調(diào)查。其中男性82例，女性90例;年齡23～77歲，平均(50±27)歲。乳腺癌29例，肺癌36例，惡性淋巴細(xì)胞瘤16例，肝癌12例，卵巢癌12例，直腸癌19例，食管癌12例，宮頸癌9例，胃癌15例，其他12例。所有患者按住院次序單雙號隨機(jī)分為干預(yù)組86例和對照組86例，兩組患者在年齡、性別、腫瘤類型、文化程度等方面比較均無顯著性差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查表 采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷表，內(nèi)容包括:床號、姓名、性別、年齡、診斷、文化程度、職業(yè)、家庭經(jīng)濟(jì)情況、家庭住址、自護(hù)能力、是否了解PICC導(dǎo)管、是否愿意置管、為什么?向患者或者家屬說明調(diào)查的目的和填寫的方法，發(fā)表后由患者或家屬自行填寫并當(dāng)場收回。共發(fā)放問卷172份，收回有效調(diào)查172份，有效回收率為100%。干預(yù)組請經(jīng)過培訓(xùn)并取得PICC導(dǎo)管穿刺資格證的專業(yè)護(hù)師根據(jù)調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，再次詢問是否愿意置管。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)措施 國外提高患者依從性的策略［4］包括加強(qiáng)醫(yī)患溝通、持續(xù)督導(dǎo)、改善合理的流程和降低費(fèi)用等。對照組患者給予基礎(chǔ)護(hù)理，此次調(diào)查中干預(yù)組護(hù)理人員遵從以上原則，除給予常規(guī)健康教育外，干預(yù)組患者在基礎(chǔ)護(hù)理上根據(jù)患者狀況進(jìn)行全面評估，包括皮膚情況、凝血功能、穿刺部位血管、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等，制定針對性置管方案。

1.2.2.1 建立良好的護(hù)患關(guān)系 護(hù)士主動關(guān)心患者，與患者溝通交流，詢問病史，評估患者的情況，向醫(yī)生了解患者的治療方案，與醫(yī)生一道查房，經(jīng)評估有PICC置管適應(yīng)證時(shí)，向其推薦PICC導(dǎo)管。

1.2.2.2 進(jìn)行健康宣教 由取得穿刺資格證的護(hù)士對患者進(jìn)行健康宣教。把留置PICC導(dǎo)管的目的、意義告知患者及家屬，讓患者及家屬了解PICC導(dǎo)管，提高患者及家屬對PICC導(dǎo)管的認(rèn)識，并向其講解有關(guān)PICC導(dǎo)管的護(hù)理知識、常見的并發(fā)癥及其預(yù)防措施，由負(fù)責(zé)穿刺的護(hù)士解答患者的相關(guān)疑問，排除其顧慮，請已置管的患者講解穿刺時(shí)和帶管后的感受。

1.2.2.3 爭取支持系統(tǒng)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)由于癌癥患者病程長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，我市已將PICC導(dǎo)管的費(fèi)用列入社保范圍，可報(bào)銷30%～40%，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在工作中根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況，采用價(jià)位不同的PICC導(dǎo)管。

1.2.2.4 簽訂同意書 由取得穿刺資格證的護(hù)士負(fù)責(zé)向患者簡述留置PICC導(dǎo)管的操作方法、步驟及配合過程。在有醫(yī)囑和患者及家屬充分知情的情況下，簽訂書面知情同意書。

1.2.2.5 留置后的工作 做好PICC導(dǎo)管留置后的健康教育工作，讓每位置管的患者均能掌握PICC導(dǎo)管的相關(guān)知識及護(hù)理注意事項(xiàng)。健康教育的方法應(yīng)簡單易懂，采用書面材料、實(shí)際操作示范及患者之間經(jīng)驗(yàn)交流等方法進(jìn)行健康教育。通過對置管患者及家屬的評估，主要采用“看”、“講”、“示”、“練”四字教育法［5］并制作PICC置管健康教育手冊，予留置PICC導(dǎo)管的患者人手一冊，由穿刺護(hù)士負(fù)責(zé)講解。

1.3 隨訪 為周邊地區(qū)的出院患者建立隨訪機(jī)制，每周2次，及時(shí)處理各種問題，預(yù)防并發(fā)癥。有研究資料表明，高達(dá)88.8%患者擔(dān)心出院后的導(dǎo)管護(hù)理［6］。由此可見，對于出院須帶管維持的患者及家屬，掌握相關(guān)知識顯得尤為重要。

2 結(jié) 果

2.1 知曉情況 干預(yù)前病人對PICC的知曉率情況是，不了解151例，了解21例。大部分患者及家屬都對PICC不知曉。

2.2 置管意愿 患者是否愿意行PICC置管術(shù)情況，見表1。

表1 行PICC置管術(shù)同意情況

2.3 干預(yù)后情況 經(jīng)護(hù)理干預(yù)后兩組對PICC置管的依從性的對比。見表2。

表2 兩組患者護(hù)理干預(yù)后依從性的對比［n(%)］

3 討 論

經(jīng)靜脈化療是治療惡性腫瘤的主要給藥途徑之一，但由于許多化療藥物為化學(xué)制劑及生物堿制劑，對血管的損傷破壞較常見，而且化療周期長，傳統(tǒng)輸液方法可使血管變細(xì)、變硬、彈性下降而致穿刺困難;加之化療藥物外滲，導(dǎo)致局部組織變性壞死時(shí)有發(fā)生，靜脈炎發(fā)生率高達(dá)60%～78%［7］。使用PICC置管可有效避免化療藥外滲，減輕對血管的損傷，護(hù)士可獨(dú)立完成，成為靜脈通路的最佳途徑。由于患者對PICC導(dǎo)管知識的缺乏及費(fèi)用等因素，影響其對PICC置管的認(rèn)可，造成了置管依從性的低下［8］。本次調(diào)查也有相似結(jié)果。如何讓腫瘤患者認(rèn)同PICC導(dǎo)管留置術(shù)在治療中的優(yōu)點(diǎn)，提高PICC置管的依從性，護(hù)理干預(yù)有著重要的作用。良好的護(hù)患關(guān)系、全面的健康教育、嫻熟的置管技術(shù)、置管后嚴(yán)格的護(hù)理行為、出院后的隨訪機(jī)制等，可有效提高患者置管的依從性，為患者提供最優(yōu)化的治療方案。

總之，應(yīng)根據(jù)置管患者的個(gè)體差異，每個(gè)人各自的心理應(yīng)對能力，護(hù)理干預(yù)時(shí)盡可能有針對性、重點(diǎn)放在注意事項(xiàng)上。置管后，患者不但需要護(hù)士的經(jīng)常觀察與護(hù)理，還要有能力讓患者學(xué)會PICC置管的自我護(hù)理，滿足患者的自理需求，不斷提高患者的自護(hù)意識和能力，學(xué)會家庭護(hù)理。從而提高患者的依從性，延長管道使用壽命。

［1］鄒 勤，謝 娟，陳民宵，等.PICC置管后肢體腫脹的護(hù)理及研究進(jìn)展［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15(9):1367－1368.

［2］魏道琳.PICC并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005，11(19):1607－1608.

［3］湯小萍，韓留娣.PICC置管在腫瘤患者化療中應(yīng)用及護(hù)理［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2008，16(2):326－327.

［4］Vlasnik JJ，Aliotta SL，Delor B.Medication adherence:factors influencing compliance with prescribed medication plans［J］.Case Manager，2005，16(1):47－51.

［5］胡翠環(huán)，孫玉梅，劉 洋.對30例外周置入中心靜脈導(dǎo)管病人的調(diào)查與分析［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37(8):579－581.

［6］梁利紅，梁 軍，申彩云，等.留置PICC帶管出院患者的家庭護(hù)理［J］.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2005，14(5):401－402.

［7］Bai Xinghua，Su Lanruo.Status quo of application of PICC for tumor patients undergoing chemotherapy and nursing care of them［J］.Chinese Nursing Research，2008，22:1324－1326.

［8］鄧群波.PICC臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(22):136－137.