周 汾，李肇端，張 圓，董樹(shù)安，王 麗，余劍波

丙泊酚自1989年用于臨床以來(lái)，因其具有起效迅速、作用時(shí)間短、無(wú)蓄積和病人清醒質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前臨床應(yīng)用最多的靜脈麻醉劑[1-2]。肝膽外科患者由于疾病本身的影響及并發(fā)癥，大部分病人都存在肝功能的損害。丙泊酚不同的脂肪乳劑是否造成脂代謝及肝功能的進(jìn)一步損害，尚未見(jiàn)研究報(bào)道。為此，我們探討丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑和丙泊酚長(zhǎng)鏈脂肪乳劑對(duì)梗阻性黃疸患者行膽管探查術(shù)時(shí)的肝功能影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院擇期行開(kāi)腹膽管探查術(shù)的患者40例，ASA II～I(xiàn)II,隨機(jī)分為A、B兩組，每組20例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量、病種無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組與B組性別（男/女）分別為13/7與15/5；年齡分別為（67.1±12.7）歲與（68.7±11.1）歲；體質(zhì)量分別為（62.4±15.3）kg與（60.8±16.1）kg。膽管結(jié)石A組12例，B組13例；膽管癌A組8例，B組7例。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴有丙泊酚、大豆油或椰子油過(guò)敏者；⑵術(shù)前l(fā) h內(nèi)曾使用鎮(zhèn)痛劑或抗焦慮藥這；⑶平時(shí)長(zhǎng)期使用非甾體類消炎藥物或阿片類藥物治療者；⑷患有神經(jīng)或精神疾患，語(yǔ)言交流障礙者。

1.2 方法 術(shù)前禁食、禁飲8 h；術(shù)前30min肌肉注射哌替啶50mg、異丙嗪25mg和東莨莨堿0.3mg。入室后連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)；常規(guī)開(kāi)放外周靜脈輸注乳酸鈉林格液10mL/（kg·h）。麻醉誘導(dǎo)前輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液300mL。均采用咪唑安定0.04mg/kg，依托咪酯0.4mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.5mg/kg和舒芬太尼0.4 μg/kg行麻醉誘導(dǎo)。插入插管后，接Ohmeda麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL/kg。麻醉維持:A組采用1%丙泊酚長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(阿斯利康公司生產(chǎn))，B組采用1%丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比公司生產(chǎn))，兩組靶控濃度均為2～3 μg/mL，每隔30min分別給予舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg及阿曲庫(kù)銨0.25mg/kg維持。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴記錄術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)后、探查臟器時(shí)以及術(shù)畢的SBP、NBP和HR的變化；⑵ 記錄麻醉時(shí)間（從誘導(dǎo)至術(shù)畢）丙泊酚、舒芬太尼和阿曲庫(kù)銨的使用總量；⑶分別于術(shù)前與術(shù)畢抽取靜脈血檢測(cè)血清甘油三脂（TG）、總膽固醇（TC）、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素（DBIL）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，所得數(shù)據(jù)以（）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓、心率變化 A、B兩組病人術(shù)前、麻醉誘導(dǎo)后、探查臟器時(shí)以及術(shù)畢SBP、DBP和HR的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的比較（n=20,）

表1 兩組患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的比較（n=20,）

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2.2 麻醉時(shí)間及麻醉用藥量比較 兩組病人麻醉時(shí)間（從誘導(dǎo)至術(shù)畢），丙泊酚、舒芬太尼和阿曲庫(kù)銨總用量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組病人圍手術(shù)期麻醉時(shí)間及用藥量的比較（n=20,）

表2 兩組病人圍手術(shù)期麻醉時(shí)間及用藥量的比較（n=20,）

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2.3 肝功能變化 與術(shù)前比較，A、B兩組病人ALT、AST 、TBIL和DBIL值于術(shù)畢均升高（P＜0.05）；與A組相比較，B組病人上述四項(xiàng)指標(biāo)均下降（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組病人術(shù)前和術(shù)畢肝功能變化的比較（n=20,）

表3 兩組病人術(shù)前和術(shù)畢肝功能變化的比較（n=20,）

注:與同時(shí)點(diǎn)A組比較，*P＜0.05；與術(shù)前相比較，▲P＜0.05

組別A組B組時(shí)間術(shù)前術(shù)畢術(shù)前術(shù)畢TG(mmol/L)3.54±0.933.91±0.863.66±0.714.03±0.72 TC(mmol/L)6.87±0.827.22±0.947.02±0.837.48±0.94 ALT(U/L)69.60±10.61156.70±16.32▲67.33±8.4298.94±15.03*▲AST(U/L)82.52±11.09168.12±15.55▲80.21±11.84121.21±18.54*▲TBIL(μmol/L)139.79±12.21227.57±17.41▲136.58±10.8171.45±17.7*▲DBIL(μmol/L)82.44±4.58160.36±9.53▲82.44±4.59106.91±9.60*

3 討論

外科手術(shù)所致的創(chuàng)傷能引起機(jī)體代謝及免疫功能改變。許多研究均證明剖腹術(shù)本身即可引起腸肝血流減少。外科應(yīng)激也可導(dǎo)致兒茶酚胺、腎素血管緊張素、加壓素等釋放干擾內(nèi)臟循環(huán)。

脂肪酸在肝內(nèi)主要的分解途徑，是在肉毒堿(carnitine，CNT)攜帶下，先進(jìn)入線粒體內(nèi)，然后進(jìn)行β氧化[3-4]。這是長(zhǎng)鏈脂肪酸(16～18碳原子)代謝的必經(jīng)途徑；而中鏈脂肪酸(6～12碳原子)可直接進(jìn)入線粒體進(jìn)行β氧化，最后被氧化為乙酰CoA，并生成大量能量。2分子的乙酰CoA可縮合成乙酰乙酸和β羥丁酸，即酮體。肝臟是產(chǎn)生酮體的唯一器官，在肝功能不全時(shí)，上述脂肪代謝可出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂，反映肝功能的各項(xiàng)指標(biāo)也隨之升高。因此，對(duì)肝功能損害的病人，手術(shù)與麻醉中如何進(jìn)一步減少藥物對(duì)肝功能的損害顯得尤為重要。

在血液循環(huán)中，中鏈脂肪乳比長(zhǎng)鏈脂肪乳更少與白蛋白結(jié)合，因此其與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合蛋白的能力遠(yuǎn)小于長(zhǎng)鏈脂肪乳。中鏈脂肪乳穿過(guò)線粒體膜時(shí)較少依賴肉毒堿（主要在肝臟合成），故氧化速度較長(zhǎng)鏈脂肪乳快[5-6]。而腸外給予中鏈脂肪乳時(shí)，由于其不在脂肪組織中貯存，因此較少發(fā)生肝的脂肪浸潤(rùn)。本課題觀察了丙泊酚長(zhǎng)鏈與丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑對(duì)梗阻性黃疸行膽管探查術(shù)時(shí)肝功能影響，研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比較，兩組術(shù)畢ALT、AST、TBIL和DBIL值升高；但與丙泊酚長(zhǎng)鏈組相比較，中長(zhǎng)鏈組上述4項(xiàng)指標(biāo)上升不明顯。

外源性脂肪乳劑輸注可引起膽紅素升高，這是由于脂肪輸入后血漿游離脂肪酸(FFA)升高，后者可與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白上的結(jié)合部位，使膽紅素增多[7]。本組病人總膽紅素均明顯升高，這可能主要與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。與長(zhǎng)鏈組相比較，中長(zhǎng)鏈組TBIL和DBIL值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從這一角度分析，對(duì)已存在高膽紅素血癥時(shí)要慎用或限制使用脂肪乳劑。從對(duì)膽紅素代謝影響程度分析，丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳對(duì)血膽紅素明顯，提示丙泊酚中長(zhǎng)鏈乳劑對(duì)于肝臟外科尤其是梗阻性黃疸的病人更為適宜。

本研究結(jié)果顯示，丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳對(duì)機(jī)體造成的不良影響較丙泊酚長(zhǎng)鏈脂肪乳為小?？傊?，丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳用于梗阻性黃疸行行膽管探查術(shù)患者，影響較小，安全性高。

[1]王云，俞文軍，張?chǎng)?，?丙泊酚中長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液靜脈麻醉注射痛的臨床觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2010，39(2):238.

[2]Kato M.Anesthesia,anesthetics and anesthesia-related technology[J].Kyobu Geka，2009，62(8):607.

[3]Thornton SJ,Wong E,Lee SD,et al.Effect of dietary fat on hepatic liver X receptor expression in P-glycoprotein deficient mice:impli?cations for cholesterol metabolism[J].Lipids Health Dis，2008，7:21.

[4]Neuschwander-Tetri BA.Hepatic lipotoxicity and the pathogenesis of nonalcoholic steatohepatitis:the central role of nontriglyceride fatty acid metabolites[J].Hepatology，2010，52(2):774.

[5]Schlotzer E,Kanning U.Elimination and tolerance of a new paren?teral lipid emulsion(SMOF)--a double-blind cross-over study in healthy male volunteers[J].Ann Nutr Metab.2004，48(4):263.

[6]施詠梅，陳雪華，曹偉新，等.不同結(jié)構(gòu)的中/長(zhǎng)鏈脂肪乳對(duì)腫瘤病人免疫細(xì)胞的影響[J].外科理論與實(shí)踐，2009，4:430.

[7]秦環(huán)龍，吳肇漢.中、長(zhǎng)鏈脂肪乳劑對(duì)肝硬化家免膽紅素代謝及肝臟功能的影響 [J].普外基礎(chǔ)與臨床，1997，5(4):177.