張旭日，崔乃強(qiáng)，趙二鵬，張毓青，么國旺

黃色肉芽腫性膽囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)是一種以膽囊慢性炎癥為基礎(chǔ)，伴有黃色肉芽腫形成、重度增生性纖維化以及泡沫狀組織細(xì)胞為特征的炎性病變，臨床上非常少見。自2007年5月—2010年5月，我院共完成膽囊切除術(shù)10364例，其中45例為XGC，占病例總數(shù)的0.18%?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共45例，男18例，女27例；年齡20～83歲，平均62.6歲。病程1～13個(gè)月，平均6.2個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 右上腹痛42例(伴肩背部放射痛9例),發(fā)熱14例,惡心16例,嘔吐12例,膽管炎三聯(lián)征5例,莫菲征陽性5例,皮膚鞏膜黃染7例。21例呈慢性起病,16例呈急性發(fā)作,8例呈慢性起病急性發(fā)作。

1.3 輔助檢查 血脂檢查，11例伴有高脂血癥，其中高甘油三酯血癥7例。CEA及CA19-9測定,3例CEA陽性,均＞10 ng/mL（正常值小于2.5 ng/mL），18例CA19-9升高(正常值＜37 kU/L),14例CA19-9＞140 kU/L,最高達(dá)710 kU/L。B超檢查，38例診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎,7例診斷為膽囊占位性病變。占位性病變病例再行CT檢查,5例診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎,1例診斷為膽囊癌伴膽囊結(jié)石,1例診斷為膽囊占位伴膽囊結(jié)石。術(shù)前診斷:慢性結(jié)石性膽囊炎21例,急性膽囊炎伴結(jié)石16例，慢性起病急性發(fā)作伴結(jié)石6例，膽囊癌1例,膽囊占位性病變1例。

1.4 手術(shù)方式及結(jié)果 均行開腹手術(shù)治療，有不同程度的膽囊壁增厚,膽囊與周圍組織粘連嚴(yán)重,膽囊與肝床面失去明顯界限。45例均合并膽囊結(jié)石，5例為單發(fā)膽囊結(jié)石,40例為多發(fā)膽囊結(jié)石(其中6例為充滿型結(jié)石)。絕大多數(shù)結(jié)石質(zhì)地偏硬,不易破碎,1例呈泥沙樣細(xì)小結(jié)石。37例結(jié)石直徑＞1.0cm,其中最大3.1cm×3.2cm×4.9cm。伴有膽囊頸部結(jié)石嵌頓者10例，8例合并膽總管結(jié)石,3例合并Mirizzi綜合征。合并膽囊內(nèi)瘺4例,3例為膽囊十二指腸瘺，1例為膽囊結(jié)腸瘺。2例因無法明確病變性質(zhì)行膽囊癌根治術(shù)。31例行單純膽囊切除術(shù),8例行膽囊切除、膽管探查術(shù),4例行膽囊部分切除、膽囊十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù),2例誤診為膽囊癌行膽囊癌根治術(shù)。手術(shù)均順利完成,病人術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后病理診斷均為XGC，其中2例伴局部黏膜腺瘤樣增生。

2 討論

2.1 XGC的發(fā)病率和發(fā)病機(jī)制 黃色肉芽腫性膽囊炎是一種良性但具有破壞性的膽囊慢性炎性疾病,以往的文獻(xiàn)報(bào)道[1]約占各類型膽囊炎的0.16%～13.20%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，XGC的基本病因是結(jié)石所致的梗阻造成膽囊黏膜潰瘍形成、羅—阿竇破裂，致膽汁滲入膽囊壁引起組織細(xì)胞的增生性反應(yīng)[2-3]?；仡櫺苑治霰窘M病例患者的資料,45例有膽囊或膽總管結(jié)石,可以證實(shí)XGC的發(fā)病與結(jié)石密切相關(guān),并且18例(40.0%)存在頸部結(jié)石嵌頓或膽總管結(jié)石梗阻,這與病因假設(shè)中的“結(jié)石梗阻”相符。一部分學(xué)者認(rèn)為，XGC與高脂血癥存在一定的聯(lián)系，高脂血癥導(dǎo)致的循環(huán)系統(tǒng)血液中血黏度增高，和XGC病理可見泡沫細(xì)胞及肉眼下的黃瘤存在一定聯(lián)系。如圖1所示。

圖1 XGC的病因病理學(xué)

2.2 XGC的診斷及鑒別診斷 XGC有以下特點(diǎn):⑴女性多見，年齡大于50歲。⑵患者常有慢性膽囊炎及膽囊結(jié)石史,大多數(shù)患者合并結(jié)石,炎癥反復(fù)發(fā)作并向周圍組織浸潤是其特點(diǎn),局部捫及質(zhì)硬包塊。⑶B超顯示膽囊炎合并其頸部結(jié)石,膽囊壁厚,毛糙,個(gè)別出現(xiàn)雙邊影；CT檢查見膽囊壁間低密度結(jié)節(jié),內(nèi)移膽囊黏膜線連續(xù)完整,外壁欠規(guī)則,增強(qiáng)CT膽囊壁輕度強(qiáng)化,膽囊窩形態(tài)不規(guī)則,肝低密度灶因水腫強(qiáng)化不明顯,腹腔內(nèi)、肝門、腹膜后無腫大淋巴結(jié)。⑷術(shù)中見膽囊壁厚、與周圍組織粘連嚴(yán)重或合并內(nèi)瘺,漿膜下有單發(fā)或多發(fā)黃色結(jié)節(jié)。⑸相當(dāng)一部分患者合并高脂血癥，以女性為顯著。但最終確診仍靠病理學(xué)檢查。本組統(tǒng)計(jì)表明,幾乎所有的病人都有右上腹痛,部分伴肩背部放射痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。XGC的超聲診斷誤診率較高[4]，CT表現(xiàn)有一定的特殊性，本組術(shù)前7例考慮膽囊占位，CT檢查后5例排除，診斷率71.4%。研究提示，熟悉以下CT征象,術(shù)前大部分病例能做出正確診斷[5]:⑴膽囊壁局限性增厚的低密度單結(jié)節(jié),增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈環(huán)形增強(qiáng),靜脈期緩慢充填。彌漫性增厚病例在增強(qiáng)動(dòng)脈期表現(xiàn)為典型的“夾心餅干征”,門脈期可見低密度多發(fā)結(jié)節(jié),多結(jié)節(jié)病例表現(xiàn)為分隔或柵欄狀改變。⑵膽囊黏膜線一般完整或部分完整。⑶團(tuán)塊樣增生病例膽囊腔明顯變窄,但不閉塞。其中前2項(xiàng)表現(xiàn)對XGC診斷具有重要意義。此外，XGC很少見到后腹膜及盆腔淋巴結(jié)腫大，據(jù)此能夠和膽囊癌、膽囊腺肌瘤病、膽囊膽固醇沉著癥、慢性膽囊炎合并周圍膿腫等鑒別。CA19-9作為一種腫瘤標(biāo)記物,對鑒別膽囊癌和膽囊良性病變具有一定的提示作用,但XGC病人的CA19-9亦有可能增高。本組中18例CA19-9升高,占所有病例的40.0%。因此，對于CA19-9升高的膽囊疾病病人,不能輕易診斷為膽囊癌。XGC與膽囊癌在術(shù)前甚至術(shù)中難以鑒別。本組中有2例因誤診為膽囊癌而行膽囊癌根治術(shù),誤診原因主要有:⑴XGC在臨床上發(fā)生率過低,許多臨床醫(yī)生對該病認(rèn)識不深入。⑵XGC使膽囊壁產(chǎn)生彌漫性或局灶性增厚,平均厚度＞1cm,尤其是當(dāng)膽囊壁出現(xiàn)不均勻的局灶性增厚時(shí),易被誤以為膽囊癌的原發(fā)病灶。⑶XGC可造成膽囊與周圍組織的緊密粘連,此種性質(zhì)與膽囊癌相似,尤其是當(dāng)肝臟膽囊床面受累時(shí),易被誤診為膽囊癌侵犯入肝。⑷對伴有CA19-9升高的XGC病人,更易誤診為膽囊癌。因此,當(dāng)術(shù)中難以區(qū)分膽囊病變時(shí),應(yīng)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或者術(shù)中冰凍切片檢查以鑒別[6]。

2.3 XGC的手術(shù)治療和預(yù)后 XGC的首選治療是膽囊切除術(shù),包括完全膽囊切除術(shù)和部分膽囊切除術(shù),有內(nèi)瘺者兼行內(nèi)瘺修補(bǔ)術(shù)。XGC的膽囊切除術(shù)相對困難,具有一定的手術(shù)難度。本組中31例行單純膽囊切除術(shù),8例行膽囊切除、膽管探查術(shù),4例行膽囊部分切除、膽囊十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù),2例誤診為膽囊癌行膽囊癌根治術(shù)。若難以與膽囊惡性病變鑒別,術(shù)中冰凍切片檢查是必要的。鏡下若發(fā)現(xiàn)成片的泡沫細(xì)胞、組織細(xì)胞雜以纖維母細(xì)胞和炎細(xì)胞組成的特征性肉芽腫性結(jié)構(gòu),為病理學(xué)診斷XGC的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。XGC的預(yù)后良好，不能直接導(dǎo)致膽囊癌的發(fā)生,故不能認(rèn)為XGC是一種癌前病變。

2.4 XGC與膽囊結(jié)石及高脂血癥的關(guān)系 文獻(xiàn)[8]報(bào)道,XGC合并膽囊結(jié)石的比例為85%～100%,本組為100%。XGC合并高脂血癥病例尚未見報(bào)道，本組病例為24.4%，推測XGC和膽囊結(jié)石及高脂血癥之間存在一定聯(lián)系。眾所周知,膽囊結(jié)石是慢性膽囊炎發(fā)病中的重要影響因素,但XGC之所以如此罕見,可能存在其他因素的影響。本組資料中發(fā)現(xiàn),24.4%病例存在高脂血癥情況，40.0%的病例存在膽道梗阻情況,這兩種原因會直接造成膽囊內(nèi)膽汁難以通過膽囊管開口匯入膽總管內(nèi),在XGC病因中起到一定作用。

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