吳 瑜，秦鳴放

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HCC）是指原發(fā)于膽囊管開口以上，肝總管與左右二級膽管起始部中間，主要侵犯肝總管、肝總管分叉部及左右肝管的膽管癌。Klaskin于1965年詳細描述了該腫瘤的特點，故也稱Klaskin瘤。HCC約占肝外膽管癌的58%～75%[1]，起病隱匿，發(fā)病時多已到晚期，手術(shù)根治切除率低，近年僅為18.0%～26.2%[2]，且遠期療效不佳。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，為肝門部惡性梗阻的治療開辟了新的途徑，同時也取得了理想的治療效果。

1 診斷

HCC的經(jīng)典診斷模式為黃疸，肝內(nèi)膽管擴張，肝外膽管直徑正常，膽囊空虛，肝門膽管占位。

1.1 臨床表現(xiàn) HCC的臨床表現(xiàn)主要是進行性加重的黃疸，皮膚瘙癢，陶土樣大便等，但患者出現(xiàn)典型癥狀、體征時多為晚期。Yi等[3]報道，HCC黃疸、皮膚瘙癢、腹痛的發(fā)生率分別是94.5%、56.6%和33.8%。

1.2 影像學檢查 B超以其經(jīng)濟、可重復、無創(chuàng)傷等優(yōu)勢成為HCC的首選檢查方法，尚能提示有無肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶，有無腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腹水等，其缺點是易受氣體干擾。CT可以彌補B超的不足，大大提高了分辨率。磁共振膽胰管成像（MRCP）是一種無創(chuàng)的檢查方法，能清晰顯示HCC的侵犯范圍，可以為疾病的臨床分期和治療前的評估提供準確的依據(jù)。內(nèi)鏡逆行膽胰管造影（ERCP）在提供診斷的同時還能進行治療，是把診斷和治療有機結(jié)合的一種理想診治方法。王士堂等[4]主張，超聲、CT與MRCP結(jié)合，可作為HCC術(shù)前評估的常規(guī)方法。

1.3 腫瘤標記物 病人的臨床表現(xiàn)、影像學檢查等，結(jié)合癌胚抗原（CEA）和糖類抗原（CA19-9、CA-50）等腫瘤標記物的檢查能提高診斷的正確率。Levy等[5]報道，血清CA19-9大于129 U/mL時，對膽管癌的敏感度為78.6%，特異度為98.5%，陽性預測值為56.6%，陰性預測值為99.4%。而且CA19-9在臨床癥狀前進行性升高時，可作為判斷腫瘤復發(fā)的指標[6]。

2 內(nèi)鏡支架治療

對于失去切除機會的HCC，內(nèi)鏡支架治療成為姑息性治療的首選[7]。法國學者Bismuth-Colette在1975年將HCC分為4型，見表1。該分型對于內(nèi)鏡支架治療時合理選擇引流部位和判斷療效有重要意義。

2.1 內(nèi)鏡金屬支架治療 金屬支架材料主要為不銹鋼絲、鉭絲或鎳鈦合金絲等，膽管金屬支架治療惡性膽管梗阻，由于其符合生理，安全有效，已成為無法行根治切除或身體條件差、無法耐受麻醉和手術(shù)患者進行姑息治療的首選[8-9]。有學者認為，評估患者生存期超過6個月者，首選金屬支架治療[10-11]。

表1 肝門膽管癌的Bismuth-Colette分型

原則上，BismuthⅠ型～Ⅳ型病人均可施行膽管金屬支架治療。BismuthⅠ型患者療效最佳。對于BismuthⅡ型、Ⅲ型患者，De Palma等[10]認為，單根金屬支架引流即可達到滿意療效，而且引流左或右肝管沒有明顯差別。他利用內(nèi)鏡金屬支架治療61例HCC，成功率96.7%，黃疸完全緩解率86.0%，近期膽管炎發(fā)生率4.9%。目前，學者對BismuthⅣ型放置金屬還是塑料支架尚有爭議，但在臨床上放置雙金屬支架難度較大，有報道可放置“Y”型金屬支架亦取得一定療效[12]。

膽管金屬內(nèi)支架置入術(shù)是微創(chuàng)治療技術(shù)，具有安全、并發(fā)癥少、成功率高、適用范圍廣、可反復應用、療效顯著等特點，已廣泛用于惡性阻塞性黃疸的治療。隨著內(nèi)鏡器械的不斷開發(fā)和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡金屬支架治療HCC的成功率已能達到95.0%以上[10]。金屬支架是由各種金屬材料編織或盤繞而成，擴張后直徑可達7～10mm，且金屬絲與細菌的接觸面積小，并可被膽道上皮黏膜覆蓋，因而在預防細菌滋生、保持支架持久通暢方面明顯優(yōu)于塑料支架。國內(nèi)郭之星等[13]與國外Wagner[14]的研究也證實了上述觀點。有學者前瞻性隨機對照分析膽道支架與外科分流術(shù)姑息性治療惡性阻塞性黃疸臨床療效，結(jié)果顯示，膽道支架組在減黃有效率和患者生存期方面均不亞于手術(shù)組，而在并發(fā)癥、病死率和術(shù)后住院天數(shù)等方面明顯優(yōu)于后者，僅在支架阻塞再治療率上高于手術(shù)組[15]。但金屬支架堵塞后仍可以進一步在原支架內(nèi)繼續(xù)放置金屬或塑料支架，以保持支架的通暢。

2.2 內(nèi)鏡塑料支架治療 1997年德國人Soehendra[16]率先行內(nèi)鏡支架治療膽道梗阻，避免了開腹手術(shù)和麻醉造成的創(chuàng)傷，使患者黃疸消退，肝功能改善，恢復了膽汁的消化功能。

塑料支架適用于BismuthⅠ型～Ⅳ型HCC。對于BismuthⅡ型～Ⅳ型HCC，國內(nèi)外一些學者對置入單側(cè)支架和雙側(cè)支架的引流效果進行了一些臨床實驗研究，但是由于實驗本身的樣本偏少、造影劑的滯留及實驗設計的不合理等，得出的結(jié)果不十分科學。目前唯一的一個前瞻性研究是De Palma[17]設計的比較單側(cè)支架和雙側(cè)支架療效的臨床隨機實驗，作者對157例HCC患者分為單支架治療組和雙支架治療組，結(jié)果兩組的支架置入的成功率分別為88.6%和76.9%（P＜0.05），單支架組明顯高于雙側(cè)支架組,且早期并發(fā)癥亦低于雙側(cè)支架組（18.9%∶26.9%，P＜0.026）。但兩組的相關(guān)手術(shù)死亡率、遲發(fā)并發(fā)癥、中位數(shù)生存率和30 d死亡率無統(tǒng)計學意義。該前瞻性隨機研究結(jié)果提示，置入單側(cè)支架引流足以緩解HCC的梗阻癥狀。然而，對于置入單側(cè)支架還是雙側(cè)支架哪種方法優(yōu)勢明顯，仍需進行多中心研究。

塑料支架保持通暢時間要短于金屬支架，但塑料支架價格便宜，可以隨時更換。尤其對于內(nèi)鏡術(shù)后反復發(fā)熱的患者，塑料支架具有更大的靈活性。

2.3 內(nèi)鏡支架聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流治療 雖然目前內(nèi)鏡支架治療HCC成功率很高，但仍有一部分病人ERCP失敗，如惡性膽管梗阻病人曾行胃大部切除手術(shù)，或胃、十二指腸被腫瘤侵犯，內(nèi)鏡不能通過，病人又不能耐受麻醉和手術(shù)者，可以行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺置管引流術(shù)（PTCD）聯(lián)合支架治療（PTCS）。方法主要是通過經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺途徑，嘗試將導絲經(jīng)肝內(nèi)引至膽總管，穿出十二指腸乳頭，通過逆行或內(nèi)鏡途徑放置塑料或金屬支架。這種方法對病人身體條件要求很低，對晚期腫瘤病人仍不失為一種微創(chuàng)、有效的治療手段[18]。

2.4 內(nèi)鏡支架治療的主要并發(fā)癥

2.4.1 膽道感染 主要是由于膽汁引流不暢，膽泥沉淀，細菌黏附等因素所致[19]。在支架放置前可試驗性行ENBD引流，之后將支架頭端放在原鼻膽管頭端位置，可預防術(shù)后膽道感染。在放置金屬支架時預防性放置ENBD導管，也可預防或減少術(shù)后膽道感染機會。一旦出現(xiàn)高熱，在針對性應用足量抗生素的基礎上，可以對塑料支架位置進行調(diào)整。

2.4.2 出血 放置支架后出血常見于乳頭括約肌切開（EST）處出血和支架刮蹭、撕裂腫瘤組織所致。術(shù)后如考慮EST導致創(chuàng)面滲血，可以再次內(nèi)鏡止血，局部噴灑凝血酶、去甲腎上腺素和電針止血，效果肯定[20]。如為腫瘤組織引起的膽道出血，則首先行注射止血藥物、輸血等治療，如出現(xiàn)生命體征變化時，行血管栓塞介入治療。

2.4.3 支架阻塞 內(nèi)鏡支架治療是姑息性治療，隨著腫瘤組織的生長，腫瘤組織可以侵入金屬支架的網(wǎng)眼造成支架堵塞，再加上膽汁沉積、細菌黏附等因素，均可造成金屬和塑料支架的堵塞。內(nèi)鏡的優(yōu)勢在于，金屬支架堵塞后可繼續(xù)在支架內(nèi)置入金屬或塑料支架，從而保持膽管的通暢。塑料支架堵塞后可以更換支架。國內(nèi)對HCC行內(nèi)鏡支架術(shù)后堵塞發(fā)生率尚無具體報道。目前沒有有效方法防止支架的堵塞，可以采取的辦法有:預防性使用抗生素，選用大內(nèi)徑的支架，改進支架的設計和材料等?，F(xiàn)已研制出覆膜金屬支架并應用于臨床，能有效防止腫瘤組織從網(wǎng)眼內(nèi)長出。

3 展望

隨著科技的進步，膽道支架的材質(zhì)在改進，種類在逐漸增多。目前開發(fā)的支架有自膨式覆膜金屬支架，它具有更長久的通暢性，但易引起膽囊炎等并發(fā)癥[21]。藥物洗脫支架是表面包被有藥物聚合物的金屬支架，置于病變部位后，藥物自聚合物涂層中通過洗脫方式有控制地釋放發(fā)揮生物學效應。已有研究者做出紫杉醇藥物洗脫支架，認為該支架技術(shù)上可行，并且安全、有效[22]。雙層支架是聚四氟乙烯為內(nèi)層，尼龍為外層，內(nèi)外層間有金屬網(wǎng)絡，費用低且通暢性較高。有學者報道，支架聯(lián)合光動力治療等取得一定療效[23]。目前動物實驗中膽管放射性支架的應用取得了療效[24]。還有報道，磁化支架聯(lián)合磁性納米藥物靶向治療在動物實驗中取得成功，該方法是通過磁化的金屬覆膜支架建立內(nèi)磁場引導磁性藥物靶向性化療，抑制腫瘤組織生長[25]。

膽道支架治療HCC以微創(chuàng)技術(shù)取得了滿意的療效，隨著科技的發(fā)展、醫(yī)學的進步，既具有支撐、引流作用，又具有局部的放化療、甚至生物治療的支架應該是發(fā)展的方向。再就是研制出更多價廉物美的支架，以滿足廣大患者的需求。

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