王 濤，劉 云，陳雪輝，曹 萌，李 燕，尹清風(fēng)，張清貴（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，衛(wèi)輝市 453000）

糖尿病是影響我國民眾健康的常見疾病，患病率接近10%[1]。1型糖尿病需終身使用外源性胰島素治療。隨著病程的延長，2型糖尿病患者也會進入到依賴外源性胰島素控制血糖的階段。注射胰島素已經(jīng)成為眾多糖尿病患者控制血糖的重要手段。作為一種方便準確的胰島素注射裝置，胰島素筆已經(jīng)為廣大內(nèi)分泌科醫(yī)師及糖尿病患者所接受。諾和筆3在20世紀90年代進入我國市場，是使用最廣泛的胰島素注射裝置。盡管諾和筆4已于2010年在我國上市，諾和筆3已經(jīng)停止供應(yīng)，但是眾多的糖尿病患者仍然正在使用諾和筆3。由于生產(chǎn)廠商沒有設(shè)定使用年限，因此需要明確那些已經(jīng)使用多年的諾和筆3其準確性是否仍然符合要求。本研究采用稱重法對患者正在使用的諾和筆3的準確度進行測定，以期觀察其準確度和使用時間的關(guān)系。

1 儀器與材料

1.1 材料來源

收集我院門診及住院患者正在使用的諾和筆3，共18支。每支每年使用時間均超過8個月，排除使用過程中有人為損壞及維修記錄的諾和筆3。每支諾和筆3均由糖尿病專業(yè)護師確認能順利進行胰島素注射操作。濃度為100 IU·mL－1的短效重組人胰島素筆芯（諾和靈R筆芯）及諾和筆3專用針頭（31 G，5 mm諾和針頭）均購于當(dāng)?shù)蒯t(yī)藥公司。

1.2 儀器

精密電子天平（德國賽多利斯電子天平）。

2 方法

2.1 分組及檢測方法

按已經(jīng)使用的時間將18支諾和筆3分為3組:A組使用時間在2年以下，平均（12.4±5.2）個月；B組使用時間2～5年，平均（42.7±12.4）個月；C組使用時間5～8年，平均（76.8±21.4）個月，每組各6支筆。

每支筆向干燥的薄海綿片內(nèi)注射10 IU胰島素25次，30 IU胰島素9次。按照胰島素筆使用說明，每次注射前更換針頭并排氣，同一支胰島素筆每次注射間隔5 min以上。精密電子天平稱量每次注射前、后海綿片重量的改變。注射藥物重量除以密度，轉(zhuǎn)換為體積和實際注射胰島素劑量單位。18支筆共注射10 IU劑量450次，注射30 IU劑量162次。所有注射操作均由2位糖尿病專業(yè)護師來完成，注射劑量次序及操作者排序均用隨機數(shù)字表隨機排序。本試驗的研究人員均受過使用精密儀器對少量樣本進行吸取、稱量的培訓(xùn)，能保證檢測結(jié)果的可靠性。

2.2 評價標準

評價這些筆是否超出了國際標準組織（ISO）設(shè)定的標準（ISO 11608-1∶2000）[2]，即95%的可信區(qū)間在限定范圍內(nèi)，10 IU時不超過10%（±1.0 IU），30 IU是不超過5%（±1.5 IU）。組間準確性的比較采用絕對離差百分數(shù)，即實際值與目標值間差值占目標值的百分比，并對其取絕對值，計算公式為|實際值－目標值|/目標值×100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件進行統(tǒng)計、分析，2組間準確性的比較采用成組t檢驗，多組間的比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3組諾和筆3均符合ISO對胰島素筆準確度的要求。10 IU時，3組95%可信區(qū)間分別為9.54～10.27、9.48～10.24、9.22～10.78 IU。30 IU時，3組95%可信區(qū)間分別為29.44～31.17、28.98～31.24、28.92～31.48 IU。注射10 IU時，A、B組的絕對離差百分數(shù)相當(dāng)[（1.86±0.79）%vs.（1.93±0.86）%，P＞0.05]，2組均優(yōu)于C組[（3.45±1.54）%，均P＜0.01]。注射30 IU時，3組的絕對離差百分數(shù)相當(dāng)[分別為（0.89±0.32）%、（0.87±0.65）%、（0.92±0.72）%，P＞0.05]，詳見圖1。注射2種劑量時，3組均未出現(xiàn)超出ISO允許上限的情況。注射10 IU時，3組分別有4次（2.7%）、4次（2.7%）、6次（4.0%）超出了ISO允許的下限。注射30 IU時，3組分別有1次（1.9%）、2次（3.7%）、2次（3.7%）超出了ISO允許的下限，詳見圖2。

圖1 3組諾和筆3絕對誤差率所反映的準確度與C組比較:＊P＜0.01Fig 1 The accuracy of 3 groups novo pen 3vs.group C:＊P＜0.01

4 討論

圖2 30 IU時3組諾和筆3劑量準確度Fig 2 The does accuracy of 3 groups novo pen 3 in 30 IU

胰島素用于治療糖尿病已經(jīng)有90余年的歷史，在糖尿病控制與并發(fā)癥試驗和英國前瞻性糖尿病研究之后，強化胰島素治療越來越被人們所接受。注射胰島素的手段已經(jīng)從使用普通注射器發(fā)展到更多的使用胰島素筆式注射器和胰島素泵。有研究[3]顯示，由于其使用便捷、劑量準確，醫(yī)師和患者更樂于接受筆式注射器。盡管這些胰島素筆在出廠之前已經(jīng)接受了嚴格的質(zhì)量檢驗，但在實際使用中仍然需對其劑量準確性加以關(guān)注。ISO對胰島素筆在出廠時的質(zhì)量有嚴格的控制標準，也制定了規(guī)范的檢測程序和方法，但該標準并未對胰島素筆的使用壽命加以統(tǒng)一限定，而是需要生產(chǎn)廠家自行確定使用壽命。諾和筆3是使用最普及的胰島素筆[4]。在我國，有大量的糖尿病患者使用諾和筆3注射胰島素治療，而該產(chǎn)品說明書中并未對使用壽命進行限定。在實際工作中可以發(fā)現(xiàn)，很多糖尿病患者正在使用的諾和筆3實際上已經(jīng)使用了多年。劑量準確性與溫度、注射部位、吸收速度一樣，是影響胰島素作用時間的因素，也是影響胰島素治療安全性的因素。患者普遍缺乏因為反復(fù)使用影響胰島素筆劑量準確性的警惕性。

諾和筆4雖然已經(jīng)在國內(nèi)上市，但仍有大量的患者仍在使用諾和筆3，而且已經(jīng)使用了多年。筆者按照嚴格的操作規(guī)范對臨床正在使用的諾和筆3準確性進行了研究。在這18支使用時間不超過8年的諾和筆3的研究中顯示，雖然已經(jīng)使用多年，它們的劑量準確性仍然符合標準要求。盡管如此，仍需警惕使用時間超過5年的諾和筆3。在注射小劑量時準確性已較先前下降。雖然有個別注射時實際藥物劑量會超出標準要求的可接受下限，但無一次超過可接受上限。這雖然對血糖控制具有潛在的不利影響，但并不直接導(dǎo)致低血糖的發(fā)生。

本試驗按照規(guī)范方法進行準確性檢測，但將藥物注射入海綿與注射入人體皮下組織在準確性上仍可能是不同的?；诜奖憔_統(tǒng)計的考慮，按照已使用時間而不是已注射次數(shù)進行分組評估，而實際上注射的頻繁程度可能也會影響到劑量準確性。另外，使用過程中對胰島素筆的保養(yǎng)、清潔、是否跌落都可能影響其注射準確性，本文結(jié)論并不能完全代表其他的諾和筆3，醫(yī)師和患者對其劑量準確性的關(guān)注是最重要的。

[1]Yang W，Lu J，Weng J，et al.Prevalence of diabetes among men and women in China[J].N Engl J Med，2010，362（12）:1090.

[2]ISO.Pen-injectors for medical use-part 1:Pen-injectorsrequirements and test methods[S].ISO 11608-1:2000，Version 1，2001-03-21.

[3]J Meece.Effect of insulin pen devices on the management of diabetes mellitus[J].Am J Health Syst Pharm，2008，65（11）:1076.

[4]Rex J，Jensen KH，Lawton SA.A review of 20 years’experience with the novo pen family of insulin injection devices[J].Clin Drug Investig，2006，26（7）:367.