陳津紅，吳 狄（天津市海河醫(yī)院藥劑科/天津市呼吸疾病研究所，天津市 300352）

哮喘是常見的慢性呼吸道疾病，已被世界衛(wèi)生組織列為4大頑癥之一。隨著《全球哮喘防治創(chuàng)議》（GINA）和我國《哮喘防治指南》（簡稱《指南》）的修訂[1]，使哮喘的防治有了依據(jù)可循。為了解哮喘藥的應用變化趨勢，筆者結合《指南》，對我院2007－2010年平喘藥的應用數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)計與分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2007－2010年平喘藥的銷售數(shù)據(jù)（未含中藥成分的平喘藥），共計16個品種29種規(guī)格。包括藥品通用名稱、商品名、生產(chǎn)廠家、規(guī)格、劑型、藥品單價、銷售數(shù)量、銷售金額等。

1.2 方法

依據(jù)《新編藥物學》（第16版），將我院應用的平喘藥分為腎上腺皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶抑制劑、過敏介質(zhì)阻釋劑、M膽堿受體拮抗藥、β腎上腺素受體激動藥，另將沙美特羅替卡松、布地奈德福莫特羅、沙丁胺醇異丙托溴銨3種復方成分藥單獨列為復方制劑。采用金額排序法，對2007－2010年各亞類平喘藥的銷售金額進行匯總，得到其銷售金額及增長率排序。

以世界衛(wèi)生組織建議的限定日劑量（DDD）為標準，計算各藥的用藥頻度（DDDs）及日均費用（DDC）。限定日劑量（Define daily dose，DDD）是指某一特定藥品為治療主要適應證而設定的用于成人的平均日劑量。本文各藥的DDD值參考文獻[2]，文獻未收載的以藥品說明書為準。DDDs＝某藥的總消耗量/該藥的DDD值。DDDs可直觀反映藥品的使用情況，其值越大說明該藥的使用頻率越高。本文中不同廠家的同劑型同品規(guī)藥品合并后計算DDDs，不同劑型、不同規(guī)格的同種藥品需分別計算DDDs后相加即得到該藥的總DDDs。DDC＝藥品的總銷售金額/DDDs。DDC克服了藥品日劑量不同的缺點，使藥品價格具有可比性，DDC越大，說明患者經(jīng)濟負擔越重。按照平喘藥的不同給藥途徑進行銷售金額排序。

2 結果與分析

2.1 各年度各亞類平喘藥銷售金額及增長率統(tǒng)計

各年度各亞類平喘藥銷售金額及增長率統(tǒng)計見表1。

由表1可見，我院平喘藥的銷售金額呈逐年增長趨勢，2009年增幅更為明顯，2010年稍有回落。銷售金額排名首位的是磷酸二酯酶抑制劑，主要原因是單價較高的多索茶堿注射液市場占有率增加，銷量上升。復方制劑銷售平穩(wěn)，居第2位。在各亞類平喘藥中，增長率最高的是過敏介質(zhì)阻釋劑，主要原因是白三烯受體拮抗藥孟魯司特的用量大幅增長。

2.2 各年度各種平喘藥的DDDs及DDC統(tǒng)計

各年度各種平喘藥的DDDs及DDC統(tǒng)計見表2。

表2為我院2007－2010年平喘藥DDDs值在千日以上的品種列表，以2010年DDDs值從高到低為基準排序。2010年DDDs列第1位的是沙丁胺醇，它屬于速效β2受體激動藥（SABA）吸入劑，DDC較低，是臨床常用的最有效的緩解性平喘藥。2008－2009年，DDDs最高的均為沙美特羅替卡松（舒利迭），它是由長效β2受體激動藥（LABA）與吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）按不同劑量組成的復方制劑。沙美特羅可起到控制癥狀的作用，而氟替卡松可改善肺功能并預防病情惡化[3]，二者聯(lián)用可獲得相當于（或優(yōu)于）應用加倍劑量吸入激素時的療效，并可增加患者的依從性，減少較大劑量ICS引起的不良反應，尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。沙美特羅替卡松的DDDs靠前，與其屬于成熟期產(chǎn)品、得到市場認可密不可分。

表1 各年度各亞類平喘藥銷售金額及增長率統(tǒng)計Tab 1 Consumption sum of sub-category of anti-asthmatic drugs and increasing rate during the period of 2007－2010

表2 各年度各種平喘藥的DDDs及DDC統(tǒng)計Tab 2 DDDs and DDC of anti-asthmatic drugs during the period of 2007－2010

DDC值基本呈逐年降低趨勢，說明政府推行的“醫(yī)改”政策使藥價逐年降低，為患者帶來了實惠。其中，沙美特羅替卡松的DDC增高，與我院2010年新增加了500 μg/50 μg規(guī)格，價格更高有關。哮喘的治療過程是漫長的，甚至是終生的，作為DDDs較高的沙美特羅替卡松，相對我國國情價格昂貴，不利于哮喘患者長期、廣泛應用，這必將導致患者依從性下降，影響哮喘的臨床治療效果。

DDC最高的是多索茶堿注射液，達70元/日以上，這也使得該藥的銷售金額列第1位。多索茶堿是茶堿類藥的換代產(chǎn)品，是新型磷酸二酯酶抑制劑類平喘鎮(zhèn)咳藥。近幾年來，國內(nèi)藥廠生產(chǎn)增多，該藥在平喘藥市場銷售呈上升趨勢。多索茶堿屬支氣管擴張劑，優(yōu)點是半衰期長、平喘作用強、耐受性好。傳統(tǒng)的平喘藥氨茶堿、二羥丙茶堿雖然DDC都不足0.1元/日，但隨著新產(chǎn)品推出，已逐漸被替代，臨床應用減少。

2.3 不同給藥途徑藥品銷售金額統(tǒng)計

不同給藥途徑藥品銷售金額統(tǒng)計見表3。

由表3可見，我院平喘藥以吸入方式給藥最多。2007－2008年，口服給藥列第2位；2009－2010年，注射給藥排第2位，主要原因是多索茶堿注射液的銷量上升，導致注射給藥銷售金額大增，此數(shù)據(jù)也體現(xiàn)出采用金額排序法統(tǒng)計的缺點。因為從表2看，我院平喘藥DDDs排序列前6位的均是吸入和口服制劑，且DDDs值遠高于多索茶堿注射液。從用藥品種分布看，在29種藥品中，吸入給藥占14種，口服給藥占11種，注射給藥占4種。所以，我院平喘藥應用以吸入和口服給藥占主導地位。

表3 不同給藥途徑藥品銷售金額統(tǒng)計（單位：萬元）Tab 3 Consumption sum of anti-asthmatic drugs with different route of administration（unit：ten thousand yuan）

3 討論

3.1 我院平喘藥使用中存在的問題

《指南》將治療哮喘的藥物分為控制性藥物和緩解性藥物2種[4]?？刂菩运幬锸侵感栝L期使用的藥物，主要通過抗炎作用達到并維持哮喘臨床控制，代表藥物為ICS等；緩解性藥物是指按需使用的藥物，通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，代表藥物為SABA吸入劑等。

從表1看，幾年來磷酸二酯酶抑制劑的銷售金額始終列第1位，主要原因是多索茶堿作為癥狀緩解藥在臨床的使用率逐年上升。但該藥的DDC較高，若使用注射品種還需增加治療費用，給患者造成沉重負擔。盡管茶堿屬于傳統(tǒng)平喘藥，臨床習慣使用茶堿注射液治療重癥哮喘，但《指南》指出，短效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化還存在爭議[1]，并且不推薦已長期服用緩釋茶堿的患者使用短效茶堿。

從表2看，DDDs靠前的沙丁胺醇屬于緩解性平喘藥，吸入SABA是《指南》推薦的哮喘急性發(fā)作的首選藥物。表2結果與黃際薇等統(tǒng)計的數(shù)據(jù)相符[5]，說明吸入SABA作用強、價格實惠是其廣泛應用的優(yōu)勢所在。但2008年《指南》明確指出，哮喘的主要治療目標是達到并維持哮喘癥狀的控制。強調(diào)目前雖無法根治哮喘，但以抑制氣道炎癥為主的治療能控制臨床癥狀，并再次強調(diào)糖皮質(zhì)激素是最有效的控制氣道炎癥的藥物。葉曉芬等[6]的調(diào)查結果顯示，其他醫(yī)院自《指南》頒布以來，臨床用藥已出現(xiàn)相應變化，表現(xiàn)為重視長期預防用藥，使哮喘得到控制，從而使緩解性藥物SABA的應用減少，吸入LABA和ICS的應用增加。而我院目前應用最多的仍為沙丁胺醇，說明我院收治的多為哮喘急性發(fā)作患者，反映了患者還不能做到預防重于治療。由此提示我們，應首先做好自身的哮喘管理知識培訓，然后通過建立良好的醫(yī)患關系，對患者進行哮喘教育，指導患者自我管理，明確治療目標，提高其依從性，最終達到哮喘的臨床控制。

然而，從DDC看，大部分控制性藥物的價格昂貴。哮喘需長期甚至終身治療，患者的經(jīng)濟負擔過重，導致低收入患者不能做到重視預防，大多是疾病發(fā)作后才入院治療。所以，緩解用藥量大、過高的DDC降低了患者的依從性。雖然患者了解了相關知識，但由于經(jīng)濟原因，不得不停藥，不能堅持規(guī)范治療。對于低收入患者長期控制哮喘，《指南》推薦使用低劑量ICS、口服緩釋茶堿、ICS聯(lián)合口服緩釋茶堿或口服激素和緩釋茶堿。

3.2 平喘藥應用趨勢

《指南》強調(diào)哮喘的預防重于治療，ICS是首選的哮喘控制性藥物。加強并重視ICS的臨床應用，能有效提高哮喘的臨床控制水平，從而減少緩解癥狀藥物的應用。ICS大多與LABA組成復方制劑，如沙美特羅替卡松、布地奈德福莫特羅（舒利迭、信必可）等。其中舒利迭提供的3種不同劑量配比的規(guī)格，更加方便了臨床的升/降級治療。此外，白三烯調(diào)節(jié)劑在哮喘治療中的作用和地位不斷提高，2007－2010年該類藥在我院的臨床應用增長率在平喘藥中列第1位，并且該藥的DDDs穩(wěn)步增長?！吨改稀分赋鏊浅齀CS以外唯一可單獨應用的長期控制藥物，是哮喘慢性持續(xù)期輕度持續(xù)（Ⅱ級）的吸入激素替代藥。筆者認為，應遵循《指南》，重視哮喘長期預防，推廣以吸入療法為主的激素等控制類藥物的應用，使哮喘得到有效的臨床控制。

3.3 吸入型平喘藥的正確應用

GINA方案明確提出，吸入給藥是防治哮喘的最佳途徑[7]。哮喘是慢性病，患者正確掌握吸入裝置的使用方法，對于患者防治哮喘的效果十分密切，因此要高度重視對哮喘患者及其家屬的教育。實踐證明，經(jīng)醫(yī)師和藥師指導后，患者對吸入裝置的錯誤使用率明顯下降，正確使用率明顯提高[8]。由于藥房窗口人員要直接面對患者或家屬，加強對窗口人員的培訓是相當重要的。尤其針對新型吸入裝置及臨床應用多的藥品，更應及時全面掌握其使用方法和注意事項。

3.4 平喘新藥的研發(fā)

現(xiàn)有的平喘藥如果應用合理，基本可滿足臨床治療需要，達到理想的治療效果。但是，由于嚴重哮喘患者用安全劑量的糖皮質(zhì)激素不能獲得很好的臨床控制，并且現(xiàn)有的吸入療法存在正確使用方法問題，故而急需新的平喘藥。只有通過不斷探索哮喘的發(fā)病機制，了解哮喘的細胞和分子機制，確定新的分子靶點，才能開發(fā)新型平喘藥。目前，已經(jīng)進入臨床研究的新型吸入型β2受體激動藥有[9]carmoterol、milveterol、hydrochloride（GSK-159797）、GSK-159802、GSK-642444及indacaterol等，較沙美特羅或福莫特羅效果更好，不良反應更少；已上市的新型ICS有環(huán)索奈德，其肺部沉積率高，在肺部可轉(zhuǎn)化為活性物質(zhì)，與受體親和力高，清除迅速，控制哮喘安全、有效。

經(jīng)分析表明，我院最常用的平喘藥是沙丁胺醇，銷售金額居首位的是磷酸二酯酶抑制劑，吸入與口服途徑是最主要的應用劑型。ICS+LABA的復方制劑應用較多，以孟魯司特為代表的白三烯受體拮抗藥近年應用大增。從存在的問題看，我院應以《指南》為基礎，進一步加強對醫(yī)、護、藥等專業(yè)人員的哮喘知識培訓，規(guī)范用藥行為；對哮喘患者及家屬開展行之有效的健康宣講，提高患者的自我管理能力，改善患者的依從性；重視哮喘控制性藥物的應用，做到預防重于治療，提高哮喘控制水平[5]。

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[2]世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法學合作中心編.藥品的解剖學治療學化學分類索引及規(guī)定日劑量[M].第1版.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2003：185.

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[5]黃際薇，劉春霞，鄭瓊良，等.2004－2006年廣東省部分醫(yī)院平喘藥應用分析[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2008，8（3）：184.

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[8]王志虹，林江濤.定量氣霧吸入劑的正確使用[J].中華全科醫(yī)師雜志，2003，2（1）：17.

[9]蔡 穎，王 芹.支氣管哮喘治療新藥開發(fā)[J].世界臨床藥物，2010，31（4）：250.