趙凱華， 胡亦欽， 俞 喬， 季明華， 唐金海

乳腺癌是婦女常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)是治療乳腺癌最為有效的手段。皮下積液是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。如何預(yù)防淋巴漏所致的皮下積液，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)定論。我院2009年8月—2010年3月對(duì)82例乳腺癌患者在綜合處理的基礎(chǔ)上應(yīng)用層疊式壓迫法預(yù)防皮下積液，取得較好的效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集我院2009年8月—2010年3月經(jīng)同一醫(yī)師處理的乳腺癌術(shù)后82例資料，均為女性，年齡27～71歲，平均年齡49歲。均為Ⅱ～Ⅲ期患者，其中Ⅱ期57例，Ⅲ期25例。手術(shù)方法為改良根治術(shù)63例，保乳手術(shù)19例。改良根治術(shù)患者均采用橫切口;保乳手術(shù)患者腫瘤位于上側(cè)象限的取弧形切口，位于3點(diǎn)、9點(diǎn)位置及下側(cè)象限的取放射狀切口。

1.2 操作方法

手術(shù)創(chuàng)面徹底止血，放置2根引流管接負(fù)壓持續(xù)吸引。適量棉花填塞:內(nèi)乳區(qū)、腹直肌上緣用大片棉花壓塞;腋下用層疊式填塞法，即以第一塊大片長(zhǎng)條型棉花平放于背闊肌前緣，但不進(jìn)腋窩，第二塊棉花平放于第一塊棉花上方，寬度較第一塊窄，但前端稍突向腋窩，依次疊加放置，胸外適度加壓包扎。術(shù)后第3天行第1次換藥，檢查皮瓣貼合情況，并視引流情況拔出內(nèi)乳區(qū)引流管。本組中11例患者在＞50 mL/d＜100 mL/d時(shí)改換負(fù)壓引流球，因效果不佳，其余患者改為小于50 mL/d時(shí)改換負(fù)壓引流球。若腋下有積液予擠壓排液，或引流瓶液體較多時(shí)則推遲負(fù)壓裝置的轉(zhuǎn)換時(shí)間，并延遲拔管時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 拔管標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)乳區(qū)引流管一般術(shù)后第3天即可拔出，且拔出后一般無(wú)并發(fā)癥，故以腋下引流管的拔出時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，以連續(xù)2天引流量不超過(guò)5 mL/d為拔管指征。

1.3.2 肥胖標(biāo)準(zhǔn)為體重指數(shù)(BMI)＞28。

1.3.3 皮下積液診斷標(biāo)準(zhǔn) 局部皮瓣隆起，觸之有漂浮感，局部穿刺或切開(kāi)有液體流出［1］。

1.3.4 淋巴漏診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3～5天引流管的引流液不減少或者減少后又增加，且顏色從淡血性轉(zhuǎn)為黃色。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

引流管的放置時(shí)間與年齡(P＞0.05)、腋窩手術(shù)操作方式(P＞0.05)及保乳術(shù)式(P＞0.05)無(wú)關(guān)，而肥胖(P＜0.05)、術(shù)前新輔助化療(P＜0.05)、術(shù)后負(fù)壓引流瓶轉(zhuǎn)換時(shí)間(P＜0.05)對(duì)引流管的放置時(shí)間有影響(見(jiàn)表1)。

表1 影響乳腺癌術(shù)后拔管的因素

3 討論

從解剖學(xué)上來(lái)說(shuō)第2肋骨上緣往往為引流真空，會(huì)導(dǎo)致引流不徹底，形成皮下積液;在乳腺癌改良根治術(shù)中清掃第一級(jí)淋巴結(jié)使背闊肌與前據(jù)肌分離，若引流不徹底，也會(huì)形成引流真空。我院采用手術(shù)中放置內(nèi)乳區(qū)及腋下引流管各1根，內(nèi)乳區(qū)引流管必須到達(dá)第2肋骨上，腋下引流管應(yīng)位于胸長(zhǎng)神經(jīng)與胸背血管之間，離腋血管兩橫指以徹底引流。

上肢所有淋巴液均經(jīng)腋窩引流入上腔靜脈，同時(shí)乳腺內(nèi)側(cè)淋巴管穿過(guò)胸壁沿胸廓內(nèi)動(dòng)脈走行，乳腺下部的淋巴管與同側(cè)腹壁上淋巴管有廣泛的吻合［2］，手術(shù)中在清掃淋巴組織時(shí)不可避免地會(huì)切斷這些淋巴管，若處理不徹底，則會(huì)形成淋巴管瘺，即真性淋巴漏，這也是造成引流管放置時(shí)間延長(zhǎng)最常見(jiàn)、最不易處理的原因，也是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。通常情況下，采用高負(fù)壓吸引讓淋巴管周?chē)M織在負(fù)壓作用下緊密貼合，可使漏管在壓迫下7～10天自愈［3］。我院采用術(shù)后8～10 kPa負(fù)壓瓶吸引，待引流量減少至100 mL/d以下時(shí)改換負(fù)壓引流球，并以連續(xù)2天引流量少于5 mL/d時(shí)拔出引流管。手術(shù)后采用棉花填塞空隙后用多頭胸帶加壓包扎，術(shù)后3天第一次換藥，視情況拔出內(nèi)乳區(qū)引流管，拔管后繼續(xù)行加壓包扎。經(jīng)程序化處理的82例患者，引流管拔出后未見(jiàn)皮下積液。

此外，乳腺癌手術(shù)中熟練合理地使用電刀、鹽水紗布對(duì)皮瓣的保護(hù)，不僅可減少術(shù)中熱傳導(dǎo)，降低皮瓣壞死發(fā)生的概率，而且還有效地預(yù)防了脂肪的液化，減少了皮下積液發(fā)生的可能。

我們的臨床結(jié)果與 Roses等［4］報(bào)道的10% ～30%、Terrell等［5］報(bào)道的 35% 及國(guó)內(nèi)報(bào)道的 14.5%～42%［6-7］的乳腺癌術(shù)后皮下積液發(fā)生率不相符，原因可能與引流管拔出的參考標(biāo)準(zhǔn)不同及術(shù)后處理差異有關(guān)。其中引流管的拔出指征存在差異是其重要原因。目前國(guó)內(nèi)普遍認(rèn)為拔管前24 h引流量＜15 mL時(shí)拔除引流管比較合理［8］，而我院采用連續(xù)2天引流量不超過(guò)5 mL為拔管指征。我們認(rèn)為手術(shù)后3～5天即可形成淋巴漏，若引流管拔出過(guò)早，而淋巴管殘端繼續(xù)滲出，往往會(huì)形成皮下積液。有文獻(xiàn)報(bào)道適度加壓包扎有利于淋巴管殘端的愈合［8］，我們認(rèn)為在客觀情況允許的情況下以不影響患者的呼吸為前提應(yīng)盡量地加壓包扎。此外，我院采用的層疊式壓迫法使胸壁表面能均勻承受胸帶包扎的壓力，較好地填塞乳腺癌術(shù)后體表腔隙，對(duì)預(yù)防皮下積液的發(fā)生起到重要作用。

本組的82例患者中，腋下引流管的拔除時(shí)間與患者的體重指數(shù)、術(shù)前接受新輔助化療有關(guān)。肥胖患者皮下脂肪層厚，術(shù)中操作難度大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后脂肪液化及壞死明顯，術(shù)后引流量增加，從而增加了皮下積液發(fā)生的可能。目前，皮瓣分離沿淺筋膜淺層及剔除胸大肌筋膜是改良根治術(shù)的基本要求，肥胖患者腺體被切除后，胸肌表面形成凹陷，術(shù)后加壓包扎如受力不均勻，易形成空隙，導(dǎo)致引流時(shí)間的延長(zhǎng)。而術(shù)前化療的患者因血管脆性增大，術(shù)中及術(shù)后滲血明顯，是術(shù)后引流時(shí)間長(zhǎng)的主要原因。

82例患者中，前11例患者在引流量＞50 mL/d時(shí)改換負(fù)壓引流球，因效果不佳，推遲至引流量＜50 mL/d時(shí)換負(fù)壓引流球，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩者有明顯差異，但前者樣本量較小，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有其局限性，臨床觀察認(rèn)為推遲負(fù)壓引流裝置的轉(zhuǎn)換時(shí)間能明顯提前引流管的拔除時(shí)間。

總之，術(shù)前皮瓣合理的設(shè)計(jì)、術(shù)中熟練合理的電刀操作及術(shù)后規(guī)范化處理措施對(duì)預(yù)防皮下積液的發(fā)生有重要影響。我院采用的在綜合處理的基礎(chǔ)上受力均勻的加壓包扎方法對(duì)預(yù)防皮下積液的發(fā)生有顯著效果。同時(shí)在術(shù)后處理過(guò)程中應(yīng)重視患者的個(gè)體差異性。

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