劉存發(fā)， 李俊海， 張秀軍

早在一個半世紀以前人們就認識到了惡性腫瘤易并發(fā)靜脈血栓性疾病，而且深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)也縮短了腫瘤患者的生存時間，降低了生活質量。目前對于腫瘤患者并發(fā)DVT尚無標準的治療方法。本文總結2009年7月至2010年7月收治的50例惡性腫瘤合并DVT患者的臨床資料并報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 50例均為合并DVT的惡性腫瘤患者，其中6例伴發(fā)肺動脈栓塞。男15例，女35例，年齡27～86(平均59.22)歲。原發(fā)病情況詳見圖1。50例中15例為圍手術期發(fā)病(2例術前，13例術后)，5例以DVT入院后確診惡性腫瘤。其余患者為接受放化療期間發(fā)病。

圖1 不同類型腫瘤患者DVT的發(fā)生情況

1.2 血栓類型及臨床表現(xiàn) 深靜脈血栓位于下肢40例(其中雙下肢14例)，分別為腓腸肌靜脈叢18例，股腘靜脈14例，腘靜脈4例，髂股靜脈4例;上肢8例，分別為鎖骨下靜脈4例，頸靜脈3例，肱靜脈1例;四肢多發(fā)2例(見圖2)。臨床癥狀為患肢腫脹疼痛22例，僅腫脹16例，僅疼痛7例，無癥狀者5例。所有患者均經彩色多普勒檢查明確診斷。所有患者均行D-二聚體(D-dimer)檢測，結果為陽性者47例，僅3例腓腸肌靜脈叢血栓患者未升高。

圖2 深靜脈血栓的發(fā)生部位

1.3 治療方法 患者入院后均被要求絕對臥床并抬高肢體，保持大便通暢，避免擠壓按摩患肢，以防血栓脫落致肺動脈栓塞。所有患者均放置腔靜脈濾器。藥物治療以低分子肝素抗凝為主，療程7～10天。其中27例僅給予抗凝治療，20例抗凝同時給予小劑量尿激酶溶栓治療，3例因有明顯出血而未抗凝治療。所有患者均輔以改善循環(huán)的中藥治療(如燈盞花素、丹參等)。出院后除有出血傾向患者外均給予華法林持續(xù)抗凝治療，維持INR2～3。所有可耐受壓力治療的患者均使用壓力治療襪。

2 結果

以疼痛消失，脛前無指凹性水腫作為好轉標準。本組中32例(64%)經1個療程(14天)治療后臨床癥狀好轉，6例(12%)經2個療程治療后好轉，2例死亡(均為DVT復發(fā)入院合并惡性腫瘤晚期多臟器衰竭)，10例因急于手術或化療，行下腔靜脈濾器置入術后即出院。1例患者(術后1個月發(fā)病，未按要求抗凝治療)發(fā)生濾器處下腔靜脈血栓、雙髂靜脈血栓，經嚴格抗凝治療后腹痛及下肢腫脹消失出院。抗凝治療后僅1例食管胃底部腫瘤患者發(fā)生消化道出血。接受正規(guī)治療的38例患者治療后復查彩超，9例(23.7%)血栓消失，均為腓腸肌靜脈叢血栓，29例為血栓部分再通。

截至2010年9月，共有28例(58.3%)可按時復查并接受隨訪，最長隨訪時間為15個月，最短為2個月，均持續(xù)口服華法林治療，按時復查INR，患者肢體腫脹無加重且穿彈力襪可正常活動。8例(包括死亡2例)患者因DVT復發(fā)再次入院治療，其中5例未正規(guī)抗凝治療，3例為晚期臥床患者。

3 討論

深靜脈血栓形成(DVT)是一種具有潛在危險的血管性疾病，由于起病隱匿易被忽視而產生嚴重并發(fā)癥。1856年Virchow提出靜脈內膜損傷、血流緩慢和高凝狀態(tài)是導致DVT的三大因素［1］。1865年Armand Trousseau首先報道胃癌患者易發(fā)生靜脈血栓，表現(xiàn)為自發(fā)性血管內凝血［2］，故惡性腫瘤合并靜脈血栓性疾病也被稱為Trousseau綜合征，發(fā)病率為2.4% ～12.0%［3］，包括 DVT 和肺栓塞(PTE)。與非腫瘤患者相比，惡性腫瘤患者發(fā)生DVT的幾率明顯增加。Levitan等［4］報道不同類型腫瘤中DVT發(fā)病率最高的是卵巢、腦、胰腺腫瘤及淋巴瘤，其次是胃腸道腫瘤、白血病和肺癌。而國內報道發(fā)病率不盡相同，本組患者中乳腺癌發(fā)病率(16%)最高，其次為宮頸癌(14%)、胰腺癌(10%)、肺癌(10%)。

惡性腫瘤患者易發(fā)DVT的原因首先為臥床(尤其是術后臥床)、身體虛弱、脫水以及腫塊壓迫等引起的血流緩慢甚至受阻［5］。其次是血管內皮損傷。造成血管內皮損傷的原因有:(1)腫瘤組織新生血管通透性高，刺激外源性凝血途徑并使纖維蛋白易于沉積［6］。(2)化療引起瘤組織壞死和組織損傷以及治療過程中輸入的高滲藥物刺激或深靜脈置管損傷血管內皮。另外惡性腫瘤表面可表達促凝活性物質如組織因子(TF)等可直接引起凝血酶的產生，不僅增加血液凝固性，同時也損傷內皮細胞［6］。TF在多數(shù)腺癌細胞中均有表達，所以腺癌發(fā)生血栓較多見。另外化療中糖皮質激素及造血因子的廣泛應用也是血栓的易患因素，如新型細胞毒性藥物(紫杉醇、長春堿類等)預處理時需使用大劑量激素［3］。研究表明，鉑類、5-FU等化療藥物與DVT發(fā)生有一定關系［3］。本組術后臥床過程中發(fā)病 13例(26%)，因靜脈穿刺及置管引發(fā)血栓3例(6%)。

DVT的主要臨床表現(xiàn)為肢體腫脹，疼痛，皮溫高，膚色紅等瘀血癥狀。部分患者癥狀不明顯，直到發(fā)生PTE后經檢查才確診DVT。本組5例無明顯臨床癥狀，占10%，均于術前、術后常規(guī)檢查時發(fā)現(xiàn)。深靜脈彩超檢查以準確性高且無創(chuàng)傷的特點為應用最廣泛的診斷方法。血漿D-二聚體測定對于診斷也極具意義［7］。臨床疑診可能性較小時，D-二聚體陰性足以排除DVT。對有肢體腫脹或疼痛表現(xiàn)患者如同時伴有D-二聚體升高則應高度懷疑DVT，需彩超進一步確診。須注意的是部分腓腸肌靜脈叢血栓患者因血栓量小，可無D-二聚體升高。本組中3例靜脈叢血栓患者僅表現(xiàn)為腓腸肌壓痛而D-二聚體未升高，最終經彩超確診。

DVT的主要并發(fā)癥為肺動脈栓塞和血栓后綜合征。腫瘤患者合并DVT者易于復發(fā)，肺動脈栓塞的幾率也隨之上升，故本組患者均放置腔靜脈濾器以防致死性肺栓塞。血栓后綜合征主要是由于血栓破壞了深靜脈瓣膜，造成下肢靜脈壓增高而引起皮膚改變。彈力襪可明顯降低此病的發(fā)生并可預防復發(fā)，我們建議對無禁忌證患者應長期使用彈力襪。

DVT目前尚無標準治療方案，主要的治療手段還是抗凝、溶栓、祛聚等藥物應用，包括尿激酶、低分子肝素、華法林、阿司匹林等［8］，其他治療包括導管溶栓［9］、手術取栓等。因溶栓治療中存在溶栓后血栓脫落的可能，有學者認為，除非緊急情況，否則不建議溶栓治療［3］?？鼓委煂τ贒VT患者極為重要，不僅可以改善癥狀，同時還可以預防復發(fā)。本組中部分患者采用了小劑量尿激酶溶栓治療。

預防腫瘤術后DVT的發(fā)生，首先應注意多活動小腿及腳踝，注意液體出入量，防止脫水;其次每天用1次低分子肝素持續(xù)7天較多次普通肝素注射更為有效和安全［9］。靜脈血栓的存在促進了腫瘤的發(fā)展，縮短了患者的生存時間，尤其在復發(fā)DVT患者更為明顯［10］?？诜A法林抗凝不僅可以防止DVT復發(fā)，同時可延緩部分腫瘤(如小細胞肺癌)的發(fā)展，但是否存在抗腫瘤作用尚無定論［10］。新抗凝藥物利伐沙班可不用監(jiān)測凝血功能，依從性好且安全性較高，但價格昂貴。我們推薦使用低分子肝素預防腫瘤患者術后DVT，長期使用華法林或利伐沙班抗凝用于預防DVT的復發(fā)。

綜上所述，對于惡性腫瘤患者進行DVT的篩查和對DVT患者進行惡性腫瘤的篩查都是必要的。對深靜脈血栓以預防為主，應做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

［1］侯旭暉，楊松柏，尹健，等.急性下肢深靜脈血栓形成232例臨床治療［J］.中國老年學雜志，2009，29(17):2258-2260.

［2］徐小紅，楊磊，魏金芝.惡性腫瘤血栓形成的診斷和治療(附31例)［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2008，16(8):1409-1411.

［3］林莉，徐建明，王巖，等.惡性腫瘤合并靜脈血栓形成35例臨床研究［J］.臨床腫瘤學雜志.2010，15(2):153-156.

［4］Levitan N，Dowlati A，Remick SC，et al.Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with maligenancy versus those without malignancy.Risk analysis using Medicare claims data［J］.Medicine(Baltimore)，1999，78(5):285-291.

［5］任淑霞，郭臻.36例惡性腫瘤患者下肢深靜脈血栓成因分析與防治體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(35):151-155.

［6］王喆，張云亭，郭志.惡性腫瘤與靜脈血栓形成關系的研究進展［J］.中國腫瘤臨床，2008，35(24):1429-1433.

［7］Oudega R，Moons KG，Karel Nieuwenhuis H，et al.Deep vein thrombosis in primary care:possible malignancy?［J］.Br J Gen Pract，2006，56(530):693-696.

［8］Hyers TM，Spyropoulos AC.Community-based treatment of venous thromboembolism with a low-molecular-weight heparin and warfarin［J］.J Thromb Thrombolysis，2007，24(3):225-232.

［9］Jeon YS，Yoon YH，Cho JY，et al.Catheter-directed thrombolysis with conventional aspiration thrombectomy for lower extremity deep vein thrombosis［J］.Yonsei Med J，2010，51(2):197-201.

［10］Kuderer NM，Khorana AA，Lyman GH，et al.A meta-analysis and systematic review of the efficacy and safety of anticoagulants as cancer treatment:impact on survival and bleeding complications［J］.Cancer，2007，110(5):1149-1161.