■ 陳曉紅 張 鐸 曹秀堂

臨床醫(yī)師是醫(yī)院完成各項醫(yī)療任務(wù)和履行社會責(zé)任的主要群體，其綜合素質(zhì)及工作績效對科學(xué)技術(shù)進步、醫(yī)療服務(wù)價值導(dǎo)向、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進和經(jīng)濟效益都有著舉足輕重的作用。臨床醫(yī)師的工作具有業(yè)務(wù)范圍廣，涉及面寬，行醫(yī)半徑大，技術(shù)含量高，專業(yè)種類多，醫(yī)患關(guān)系密切，考評數(shù)據(jù)獲取困難等特點。對各層次臨床醫(yī)師工作績效的綜合考評，既是醫(yī)院常規(guī)性工作，也是長期困擾醫(yī)院管理者的難點。通過本研究，旨在建立醫(yī)院科學(xué)高效的人才考核、評聘、激勵機制，以提供客觀、準確、量化和便捷的方法，為各級醫(yī)院管理者引導(dǎo)、規(guī)范和制定激勵政策提供相關(guān)決策依據(jù)。

1 科學(xué)評價臨床醫(yī)師是當前醫(yī)改的迫切任務(wù)

1.1 健康是民族的最大財富

以人為本，健康至上是本世紀人類社會發(fā)展的主題[1]。眾所周知，上世紀60年代以來，發(fā)達國家在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入一直占國民生產(chǎn)總值（GDP）的高額比重，而且有繼續(xù)上升的趨勢。有專家預(yù)測，在2030年，美國的這一數(shù)字將達到25%，超過房地產(chǎn)而成為國民經(jīng)濟中第一大產(chǎn)業(yè)。福利經(jīng)濟學(xué)專家認為，衛(wèi)生資源是社會公有財產(chǎn)，是典型的優(yōu)效型產(chǎn)業(yè)[2]，對全社會的發(fā)展和穩(wěn)定起著重要的支撐作用。新醫(yī)改確定了國民健康是一個國家最大的財富，政府須以國家發(fā)展的戰(zhàn)略高度認識和處理衛(wèi)生資源配置問題[3]。以臨床醫(yī)師為代表的醫(yī)療服務(wù)體系是提高全民健康水平，落實政府這一社會責(zé)任的主要承擔(dān)者。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源的稀缺性

醫(yī)療機構(gòu)提供的是集勞動密集、資本密集、技術(shù)密集和知識密集的公益性服務(wù)，因此是世界上最復(fù)雜的運行系統(tǒng)。由此可見，醫(yī)藥衛(wèi)生資源是稀缺資源，而臨床醫(yī)師是珍稀資源。這一觀點主要基于以下幾點：一是臨床醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)價值創(chuàng)造體系中占據(jù)特殊的主導(dǎo)地位[4]；二是臨床醫(yī)師的特質(zhì)，如對自身職業(yè)選擇的獨到理解，必須具備一些不可或缺的優(yōu)良品質(zhì)，如同情心、責(zé)任感、善于合作、良好的職業(yè)感悟力和超強的學(xué)習(xí)能力；三是臨床醫(yī)師的培養(yǎng)專業(yè)性強、周期長、培訓(xùn)費用高和終生的學(xué)習(xí)探索與積累；四是在所有臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，各?？频尼t(yī)學(xué)專家其作用不可替代。

1.3 臨床醫(yī)師在醫(yī)院中的特殊地位

首先，臨床醫(yī)師是醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)濟動力，是有限衛(wèi)生資源配置的主導(dǎo)者；第二是臨床醫(yī)師是醫(yī)患關(guān)系的重要一方，擔(dān)負重大的社會責(zé)任、法律責(zé)任和經(jīng)濟責(zé)任；第三是醫(yī)療服務(wù)行為和價值導(dǎo)向的主要承擔(dān)者。由于以上原因，在醫(yī)療服務(wù)活動和評價體系中，對臨床醫(yī)師群體的特殊地位和貢獻必須客觀、公正和全面。

1.4 醫(yī)療服務(wù)價值扭曲的受害者

我國醫(yī)療服務(wù)價格為壟斷式管理，專業(yè)化程度低，管理效率不高，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的價格與價值嚴重脫節(jié)和扭曲。而臨床醫(yī)師是醫(yī)療服務(wù)價值扭曲的主要受害者[5]，原因是他們的職業(yè)風(fēng)險高、工作時間長、精神壓力大。在以往的評價體系中，對上述因素不能完善地加以考慮并得到合理處置。在承受如此巨大壓力之下，臨床醫(yī)師在公立醫(yī)院艱難的改革與發(fā)展中所做出的重要貢獻需要得到公平的認可，使臨床醫(yī)師得到應(yīng)得到的晉升和報酬。

2 可借鑒的理論研究成果

經(jīng)過文獻研究和專家訪談，可借鑒的理論依據(jù)有以下幾點。20世紀初，管理學(xué)家、心理學(xué)家和社會學(xué)家從不同的角度研究了怎樣激勵人的問題，并提出了相應(yīng)的激勵理論。一是在經(jīng)驗總結(jié)和科學(xué)歸納的基礎(chǔ)上形成的管理學(xué)激勵理論；二是在人的理性假設(shè)基礎(chǔ)上，通過嚴密的邏輯推理和數(shù)學(xué)模型獲得的經(jīng)濟學(xué)激勵理論，可以把管理激勵理論歸納和劃分為以下不同類型。

2.1 多因素激勵理論

多因素激勵理論是從研究人的心理需要而形成激勵的基礎(chǔ)理論，它著重對激勵誘因與激勵因素的具體內(nèi)容進行研究。其代表理論有：馬斯洛（A. Maslow，1954）的需要層次理論、奧爾德弗（Alderfer，1972）的ERG理論、麥克利蘭（D.C.McClelland，1961）的成就需要理論、梅奧的“社會人”理論（E.Mnyo，1933）。馬斯洛的需要層次理論被奧爾德弗概括成ERG理論，即生存（Existence）、關(guān)系（Relatedness）和成長（Growth）理論。后麥克利蘭提出的成就需要理論對研究經(jīng)營者的激勵方式具有更為直接的作用。他認為人的基本需要有三種：成就需要、權(quán)力需要和情誼需要，具有強烈成就需要的人，把個人的成就看得比金錢更重要。麥克利蘭的成就需要理論對具有高目標值的醫(yī)務(wù)人員的激勵具有重要的指導(dǎo)意義。

2.2 行為改造理論

這一理論被認為是激勵目的理論，激勵的目的是要改造和修正人們的行為方式。這種理論主要有“挫折論”、“操作型條件反射論”和“歸因論”。著名心理學(xué)家斯金納（B· F·Skinner）提出的操作條件反射理論，認為人的行為是對外部環(huán)境刺激所作的反應(yīng)，只要創(chuàng)造和改變外部的操作條件，人的行為就會隨之改變。這種理論的意義在于用改造環(huán)境的辦法來保持和發(fā)揮那些積極的、愉快結(jié)果的行為，減少或消除消極的、不愉快結(jié)果的行為。20世紀80年代以來，不少學(xué)者對行為改造理論提出新的要求，希望將環(huán)境設(shè)計技術(shù)與道德抑制結(jié)合起來，使激勵的方式多樣化。

2.3 過程激勵理論

過程激勵理論著重研究人的動機形成和行為目標的選擇。最有代表性的是弗魯姆（V.H.Vroom，1964）的期望效價理論。亞當斯（J.S.Adams,1963）的公平理論以及彼特（L.Porter）和勞勒（E.Lawer）的綜合激勵等。這些理論研究表明：根據(jù)人們的行為動機以及目標設(shè)置，將個人需要、期望與工作目標結(jié)合起來，能夠充分調(diào)動和發(fā)揮生產(chǎn)者的主動性和創(chuàng)造性。在此基礎(chǔ)上，美國的波特和勞勒在20世紀60年代末建立了期望論模型。期望論認為激勵力量的大小取決于多方面的變化因素，涉及當事人對該項工作的成功、所獲報酬以及相關(guān)影響的認識和評價。如果激勵機制的設(shè)計違背了公平原則，將會導(dǎo)致激勵效果的下降。比如，在同一單位工作的人，如果偷懶的人與勤奮的人具有相同的工資報酬，其結(jié)果只能是大家都偷懶。

綜上所述，醫(yī)師基本素質(zhì)和工作績效與薪酬福利制度設(shè)計理論與實踐問題可以歸納為以下幾點：（1）對醫(yī)師價值創(chuàng)造力的評價與激勵政策設(shè)計是本研究課題的二個方面，前者是后者重要基礎(chǔ)。（2）組織的管理目標與醫(yī)師勞動價值創(chuàng)造所得薪酬福利應(yīng)趨一致。（3）必須具有明確的價值導(dǎo)向和政策連續(xù)性。（4）醫(yī)師的價值創(chuàng)造力評價與薪酬福利制度是一個更復(fù)雜的過程，應(yīng)有相對體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)特點的結(jié)構(gòu)、層次、方式和總量控制方法。

圖1 臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)及工作績效評價總體架構(gòu)

3 臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)及工作績效評價設(shè)計維度

3.1 設(shè)計思路一：正確反映管理者需求

公立醫(yī)院管理者是各方利益的代表者，他行使的管理權(quán)所維護的是政府、醫(yī)院、員工和患者的權(quán)益。因此醫(yī)院管理者需求必須是多元化的。本項目總體研究設(shè)計見圖1。

3.2 設(shè)計思路二：正確的價值導(dǎo)向

3.2.1 以解決病人的醫(yī)療問題為評價體系的核心。根據(jù)資料研究，所有被調(diào)查的醫(yī)學(xué)專家、醫(yī)院管理專家和患者所反映的一個重要問題是，在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)院均在不同程度上以經(jīng)濟效益為導(dǎo)向，弱化了醫(yī)院最基本的服務(wù)功能，臨床醫(yī)師的價值取向與患者的要求大相徑庭。公立醫(yī)院的社會責(zé)任，基本功能定位，臨床醫(yī)師的醫(yī)學(xué)基本技能和臨床診療能力等倍受質(zhì)疑。因此，在新醫(yī)改條件下，臨床醫(yī)師基本素質(zhì)和工作績效評價體系的設(shè)計思路必須堅持以解決病人的醫(yī)療問題作為核心內(nèi)容，在整個評價體系中必須始終堅持這一正確的價值導(dǎo)向。

3.2.2 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。臨床醫(yī)師基本素質(zhì)和工作績效評價體系的最終目標是以臨床醫(yī)師為突破口來規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，解決醫(yī)院目前普遍存在運行成本高昂和病人醫(yī)療費用高居不下的問題，引導(dǎo)臨床醫(yī)師乃至醫(yī)療服務(wù)的整個流程中充分體現(xiàn)以病人為中心，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量至上的理念。

3.3 設(shè)計思路三：以價值創(chuàng)造與績效為導(dǎo)向

本研究最基本的設(shè)計思想是以臨床路徑為基礎(chǔ)，建立標準的評價模型、框架結(jié)構(gòu)、層次和權(quán)重，達到量化指標與非量化指標一致；高優(yōu)指標與低優(yōu)指標一致；評價指標的結(jié)構(gòu)層次與權(quán)重一致；評價過程與結(jié)果一致。從醫(yī)療、教學(xué)、科研、成果等類指標出發(fā)，通過歷史數(shù)據(jù)對各層次醫(yī)師的基本素質(zhì)、專業(yè)積累、診療水平、科研能力、教學(xué)質(zhì)量、學(xué)術(shù)地位、知名度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等綜合評價，通過年度完成工作數(shù)質(zhì)量進行工作績效評價，力圖用簡化的指標表達評價結(jié)果。作為此研究的基礎(chǔ)，需要先行解決手術(shù)風(fēng)險系數(shù)確定、疾病疑難復(fù)雜程度判斷、各評價指標權(quán)重分配等問題。結(jié)合評價指標對所需原始數(shù)據(jù)進行篩選，設(shè)計規(guī)范清晰的數(shù)據(jù)表，用于原始數(shù)據(jù)的采集。

3.4 設(shè)計思路四：公正、透明、系統(tǒng)和便捷

對臨床醫(yī)師基本素質(zhì)與工作績效評價指標體系的基本要求是公正、透明、系統(tǒng)、便捷。公正反映的是評價體系的科學(xué)性和正確性，所有涉及的評價標的能夠準確記錄和評價其內(nèi)容。透明反映的是臨床醫(yī)師所做的工作能經(jīng)得住上級主管部門、患者、同行和公眾的監(jiān)管。系統(tǒng)反映的是評價體系能夠全面有序，有的放矢。便捷反映的是整個評價體系操作性強，交易成本最小化和效能最大化。

4 臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)及工作績效評價的標準

制定臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)及工作績效評價的標準必須充分反映以下四個方面。

4.1 科學(xué)性

醫(yī)療服務(wù)的價值創(chuàng)造是世界上最復(fù)雜的生產(chǎn)過程，它是資金、智力、勞務(wù)、技術(shù)和管理緊密結(jié)合的服務(wù)產(chǎn)品。因此，用任何單一的方法來測量、監(jiān)管和評價均很難獨立完成。但不管用什么方法，實事求是，真實反映、公正評價，標準量化是科學(xué)性的基本要求。

4.2 層次性

臨床醫(yī)師評價體系的層次性有二個內(nèi)容，一是對臨床醫(yī)師的評價既有量化指標，如工作量、病歷數(shù)和手術(shù)量等，又有非量化指標，如責(zé)任心、溝通能力等。二是臨床醫(yī)師評價體系對不同側(cè)面有不同的評價向量。這些指標在整個評價體系中是1+N+N+…的關(guān)系。沒有1就不能成為合格的臨床醫(yī)師。

4.3 導(dǎo)向性

臨床醫(yī)師評價體系的價值導(dǎo)向性包括二層用意：一是管理者對醫(yī)師工作價值創(chuàng)造的指導(dǎo)性和傾向性，例如對臨床診療能力和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)技能要求的不妥協(xié)性，要對臨床醫(yī)師具有明確的引導(dǎo)性和嚴格的約束力。二是臨床醫(yī)學(xué)的實踐性和積累性非常重要，他們的成長過程中，知識和經(jīng)驗的積累具有量變到質(zhì)變的過程，因此如何積累、如何成長，評價體系的價值導(dǎo)向起著決定性作用。

4.4 實用性

整個評價體系的實用性須考慮以下三種因素：一是評價的內(nèi)容具有高度的實用性，對所有量化與非量化的指標必須經(jīng)過嚴格的論證與測算，以達到真實。二是評價的方法簡捷易行，與現(xiàn)有醫(yī)院信息體系接口。三是評價的過程與結(jié)果透明，可全時全方位操作。

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