張春槐 張片紅 李伶俐 冀黎明

(1浙江慈溪市紅十字醫(yī)院 315300；2浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院；3慈溪市人民醫(yī)院)

近年來，血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥(ARB)由于能減少尿蛋白，對(duì)腎功能有保護(hù)作用而廣泛用于糖尿病腎病(DN)的臨床治療。低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白高能量DN膳食治療，作為一種防止糖尿病患者腎衰竭進(jìn)程的基礎(chǔ)療法，卻沒能在臨床上得到應(yīng)有重視。DN膳食治療中主食治療是關(guān)鍵，麥淀粉類作為慢性腎衰竭患者膳食治療的主食，在DN膳食治療中療效究竟如何，本研究通過應(yīng)用厄貝沙坦聯(lián)合麥淀粉膳食治療DN，并與單純應(yīng)用厄貝沙坦作比較，探討聯(lián)合治療的有效性與可行性。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及分組 選擇2007年1月至2009年1月本院內(nèi)分泌科住院及門診的93例DN患者，所有病例均符合1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者24h尿蛋白＞ 500mg，血壓130～180/80～100mmHg，血肌酐＜240μmol/L，無感染，未使用影響免疫功能的藥物及采用血液透析治療。93例中男35例，女58例；平均年齡(53.0±16.8)歲；分為厄貝沙坦聯(lián)合麥淀粉膳食治療組(簡(jiǎn)稱聯(lián)合組)51例和厄貝沙坦治療組(簡(jiǎn)稱對(duì)照組)42例。兩組患者的年齡、病程、體重等接近。

1.2 治療

1.2.1 藥物治療 兩組均給予厄貝沙坦片300mg，每日1次口服。

1.2.2 膳食支持方案 根據(jù)大量蛋白尿，DN患者采用優(yōu)質(zhì)低蛋白高能量的膳食原則，兩組每天提供足夠熱量35～40kcal/kg(146.3～167.4kJ/kg)，蛋白質(zhì)限制0.55～0.65g/kg，不食用豆類蛋白。聯(lián)合組主食以麥淀粉、薯類為主，對(duì)照組主食種類不限定。兩組均經(jīng)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師指導(dǎo)，結(jié)合個(gè)人飲食習(xí)慣，給予個(gè)體的膳食食譜，采用食物記錄法，由患者記錄5天飲食，根據(jù)《食物成分表》計(jì)算平均每人每天各種營(yíng)養(yǎng)素的攝入量及攝入總能量。兩組平均治療時(shí)間(38±5)天。

1.3 觀察指標(biāo) ①測(cè)量患者身高、體重，計(jì)算實(shí)際體重占理想體重百分比(IBW%)。IBW%的結(jié)果評(píng)價(jià)：90%～120%為營(yíng)養(yǎng)良好；＞120%為肥胖；＜90%為營(yíng)養(yǎng)不良。②測(cè)量治療前后的舒張壓、收縮壓、空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(PBG)、血清白蛋白(Alb)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)。③雙縮脲法測(cè)24h尿蛋白定量。

2 結(jié)果

2.1 膳食調(diào)查 聯(lián)合組每日人均膳食攝入優(yōu)質(zhì)蛋白15.69g，約占總蛋白質(zhì)的40%；對(duì)照組每日人均膳食攝入優(yōu)質(zhì)蛋白6.98g，約占總蛋白質(zhì)的18%；前者明顯高于后者。兩組每日人均營(yíng)養(yǎng)素及能量攝入情況詳見表1。

由表1可見，聯(lián)合組每日人均攝入的動(dòng)物蛋白明顯高于對(duì)照組，植物蛋白及脂肪攝入量明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；碳水化合物及總能量?jī)山M接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組治療前后IBM%分布情況 聯(lián)合組治療前營(yíng)養(yǎng)良好26例(51.0%)，肥胖5例(9.8%)，營(yíng)養(yǎng)不良20例(39.2%)；治療后營(yíng)養(yǎng)良好36例(70.6%)，增加10例，其中由肥胖轉(zhuǎn)為營(yíng)養(yǎng)良好1例，營(yíng)養(yǎng)不良改善9例。對(duì)照組治療前營(yíng)養(yǎng)良好22例(52.4%)，肥胖4例(9.5%)，營(yíng)養(yǎng)不良16例(38.1%)；治療后營(yíng)養(yǎng)良好19例(45.2%)，減少3例，其中轉(zhuǎn)為肥胖1例，轉(zhuǎn)為營(yíng)養(yǎng)不良2例。治療前兩組的營(yíng)養(yǎng)狀況相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.02，P＞0.05);治療后聯(lián)合組的營(yíng)養(yǎng)狀況明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.24，P＜0.05)。

表1 兩組每日人均營(yíng)養(yǎng)素及能量攝入量比較 (s)

表1 兩組每日人均營(yíng)養(yǎng)素及能量攝入量比較 (s)

組 別 例數(shù) 動(dòng)物蛋白(g)植物蛋白(g)脂肪(g)碳水化合物(g)總能量(MJ)聯(lián)合組 51 15.69±2.52 23.41±4.37 61.11±12.03 373.49±24.15 9.21±0.73對(duì)照組 42 6.98±1.65 31.80±5.54 67.50±13.78 371.85±23.78 9.24±0.75 t 19.25 8.17 2.39 0.33 0.20 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)改善情況 (s)

表2 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)改善情況 (s)

注：1為兩組治療前比較，2為兩組治療后比較

收縮壓 舒張壓 FBG PBG Alb Scr BUN 尿蛋白(mmHg)(mmHg)(mmol/L)(mmol/L)(g/L)(μmol/L)(μmol/L)(g/24h)聯(lián)合組治療前 51 147±2590±209.23±4.5312.86±5.8131.45±3.34190.12±40.3017.78± 8.752.18±0.86治療后 51 123±1884±178.30±4.0211.35±4.1033.05±4.21125.45±31.5713.36± 5.570.93±0.46對(duì)照組治療前 42 148±2689±199.11±4.2312.80±5.6231.62±3.40187.97±36.7717.60±11.082.21±0.91治療后 42 124±2082±158.22±3.9811.27±3.9832.13±4.61158.64±35.3316.86± 6.121.31±0.65 t1 0.19 0.25 0.13 0.05 0.24 0.27 0.09 0.16 t2 0.25 0.60 0.10 0.10 1.01 4.78 2.88 3.29 P1 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 P2 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01組 別 例數(shù)

2.3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)改善情況(表2)

由表2可見，治療前兩組上述指標(biāo)水平相似，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后血壓、血糖及Alb兩組仍接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Scr、BUN、尿蛋白水平聯(lián)合組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自身前后對(duì)照：除Alb外，兩組其余各項(xiàng)指標(biāo)治療后均較治療前有明顯下降；Alb兩組均較治療前略有升高。

3 討論

ARB類藥物可使腎功能正常的DN患者蛋白尿進(jìn)程減慢；使2型糖尿病腎病大量蛋白尿、腎功能不全患者的尿蛋白水平下降，從而延緩腎功能損害的進(jìn)展。本研究中兩組DN患者的尿蛋白均下降40%以上，且治療組蛋白尿下降更為明顯。

給予適合DN患者的膳食，不僅能治療氮質(zhì)血癥，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，還能延緩腎衰竭的進(jìn)程。DN膳食要求在規(guī)定量的膳食中，動(dòng)物性優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的量占總蛋白質(zhì)的50%以上，然而在日常膳食搭配中，即使能夠做到蛋白質(zhì)的總量限制，但要達(dá)到優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的量則非常困難。粳米、面粉是傳統(tǒng)主食，粳米、面粉等含非動(dòng)物性蛋白質(zhì)7%～10%，如果患者每天攝入主食300g，粳米、面粉等含非動(dòng)物性蛋白質(zhì)就有21～30g，占DN患者每日攝入的總蛋白質(zhì)量的70%以上，無法達(dá)到優(yōu)質(zhì)低蛋白的DN飲食原則。如果患者每天攝入的主食是麥淀粉、藕粉、薯類、粉絲等，麥淀粉類主食含非動(dòng)物性蛋白質(zhì)0.6%，在300g主食中，麥淀粉類含非動(dòng)物性蛋白質(zhì)只有1.8g。因此，只有改變患者膳食搭配習(xí)慣，選取麥淀粉類，如麥淀粉、藕粉、薯類等作為主食，減少含動(dòng)物性蛋白質(zhì)較低的粳米、面粉等非動(dòng)物性蛋白質(zhì)的攝入，才能接近或達(dá)到優(yōu)質(zhì)低蛋白的DN飲食要求。

針對(duì)單一麥淀粉膳食與傳統(tǒng)飲食習(xí)慣存在的沖突，農(nóng)村患者不能長(zhǎng)期執(zhí)行的難題，我們?cè)诼阅I功能不全的膳食治療標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，適度放低了DN膳食的要求，即在以麥淀粉為主的前提下，給予每天有少量的粳米或面食攝入。研究證實(shí)，執(zhí)行以麥淀粉為主、粳米和面食等為輔的膳食治療原則，較好地改善了患者的依從性。雖然聯(lián)合組的動(dòng)物性優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量占總蛋白質(zhì)攝入量的統(tǒng)計(jì)值是40%，比規(guī)定量降低了10%，但結(jié)果顯示，其營(yíng)養(yǎng)良好的百分率明顯高于對(duì)照組，優(yōu)質(zhì)蛋白比對(duì)照組的18%增加了22%，BUN、Scr、尿蛋白水平治療后明顯低于對(duì)照組。表明以麥淀粉為主、粳米和面食等為輔的膳食在改善營(yíng)養(yǎng)不良、減緩腎衰竭進(jìn)程中可能起到了重要作用。